LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSHIP
DHF GRADE II

Disusun oleh:
dr. I Putu Hari Jaya Tirta

Pendamping:
dr. Ni Made Ariani, MM
dr. I Made Gunawan

RUMAH SAKIT ARI CANTI

JL. RAYA MAS, MAS, UBUD, KABUPATEN GIANYAR, BALI
2021
 LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. NK
Usia : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sukawati, Gianyar
Agama : Hindu
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Siswi
Tanggal Periksa : 10 Januari 2021

II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama
- Bercak merah pada tubuh

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh muncul bercak-bercak merah di lengan atas dan
punggungnya sejak 6 jam yang lalu. Bercak tidak gatal. Sebelumnya pasien
sempat demam sejak 4 hari yang lalu namun hari ini sudah tidak demam. Pasien
juga mengeluh lemas dan merasa pegal-pegal di seluruh tubuh terutama sendi
kakinya. Pasien juga mengeluh diare 2x hari ini. Makan minum berkurang.
Riwayat perjalanan 2 minggu terakhir disangkal, Riwayat kontak dengan pasien
positif covid 19 disangkal.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

d. Riwayat Keluarga
Tidak ada Riwayat penyakit keluarga

e. Riwayat Alergi
 Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang

b. Kesadaran
Compos Mentis (GCS 456)

c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/mnt
Respiratory Rate : 18 x/mnt
Suhu : 37.7 C
BB : 48 Kg
SpO2 : 98%

d. Status Generalis
Kepala : normocephal
Mata : Anemis (-/-), icterus (-/-), refleks pupil (+/+) ishokor, edema palpebra
(-/-), cowong (-/-)
Telinga : Neri tekan tragus (-/-), secret (-/-)
Hidung : Dyspneu (-), anosmia (-)
Mulut : Mukosa bibir basah, Sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan KGB
Thorax :
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis terasa di ICS V Anterior
Axilla Line Sinistra, thrill (-)
Perkusi : Batas atas jantung ICS III Parasternal
line Sinistra
Batas kiri jantung ICS V Anterior Axilla
Line Sinistra
 Batas kanan jantung ICS IV parasternal
line Dextra
Pulmo: Inspeksi : Gerak nafas tampak simetris, Retraksi
otot pernafasan (-)
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi
-/-
Abdomen : Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal
Palpasi : Soefl, tidak terasa massa, nyeri tekan
epigastrium (+), defans muskuler (-)
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edem (-/-), Ptechiae (+) lengan atas kanan kiri

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hb 14.8 12 -15 g/dL
Ht 39% 35 - 49 %
Leukosit 4.000 4.500-11.500/ul
Trombosit 98.000 150.000-450.000/ul
Eritrosit 4.1 4.0 juta-5.4 juta/ ul
MCV 82.3 80,0-94.0 fl
MCH 27.7 26,0 – 32,0 pg
MCHC 33.5 32.0-36.0 g/Dl
RDW-CV 12.1 11.5-14.5 %

V. DIAGNOSA KERJA
Dengue Haemorrhagic Fever Grade II

VI. PENATALAKSANAAN
Inf Asering 20 tpm
Inj Ondansetron 1 amp
Inj Ranitidine 1 amp
 Inj Antrain 1 amp

MRS
Konsul ke Spesialis Penyakit Dalam

FARMAKOTERAPI
IVFD Asering 20 tpm
Inj Pantoprazole 40mg iv
Inj Ondansetron 4mg iv prn
Sanmol 3x1 gram iv
Cernevit 1x1 amp
p.o. Antasida syr. 3xC1

NON FARMAKOTERAPI
Diet bebas minum banyak
Bedrest
DL serial tiap 24 jam

VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam, dengan diagnosis dan penanganan dini. Namun bila terlambat ditangani
akan meningkatkan resiko komplikasi.