LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSIP

ASMA BRONKIALE

Disusun oleh:

dr. I Gede Pradika Abdi Putra

RUMAH SAKIT SURYA HUSADHA UBUNG

DENPASAR
13 AGUSTUS 2020 – 12 MEI 2021
 LAPORAN KASUS PORTOFOLIO
DOKTER INTERNSIP
ASMA BRONKIALE

Yang dipersiapkan dan disusun oleh

dr. I Gede Pradika Abdi Putra

Telah diajukan, dikoreksi dan dinyatakan memenuhi syarat laporan internsip

Denpasar, November 2020

Dokter Pendamping Internsip RS Surya Husadha Ubung

dr. Cokorda Gde Bagus Widiastawa

 LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.SM
Usia : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ubung Kaja, Denpasar
Agama : Katolik
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Tanggal Periksa : 23 Agustus 2020

II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama
- Sesak

b. Keluhan tambahan
- Nyeri di dada

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sesak sejak 2 jam yang lalu. Sesak dirasakan makin memberat. Pasien juga
mengeluh dada kanannya terasa nyeri seperti ditusuk. Sebelumnya pasien terkena
debu dari rumah sebelah yang sedang direnovasi. Pasien masih mampu berjalan
dan berbicara dengan baik. Demam -, batuk -, dahak -, mual -, muntah -, BAB dan
BAK normal, hilang penciuman -. Riwayat kontak dengan pasien positif covid 19
disangkal.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki Riwayat asma sejak berusia 6 tahun. Riwayat Hipertensi dan
diabetes disangkal

e. Riwayat Keluarga
Ayah pasien memiliki Riwayat Asma
Ibu pasien memiliki Riwayat hipertensi yang terkontrol
 f. Riwayat Alergi
Alergi dingin dan debu +, Alergi obat dan makanan disangkal

g. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas dan kurang konsumsi air
minum.

h. Riwayat Sosial
Di dekat rumah pasien sedang ada pekerjaan renovasi

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang

b. Kesadaran
Compos Mentis (GCS 456)

c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 115 x/mnt
Respiratory Rate : 28 x/mnt
Suhu : 36.8 C
BB : 70 Kg
SpO2 : 91%

d. Status Generalis
Kepala : normocephal
Mata : Anemis (-/-), icterus (-/-), refleks pupil (+/+) ishokor, edema palpebra
(-/-)
Telinga : Neri tekan tragus (-/-), secret (-/-)
Hidung : Dyspneu (+), anosmia (-)
Mulut : Mukosa bibir basah, Sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan KGB
 Thorax :
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis terasa di ICS V Anterior
Axilla Line Sinistra, thrill (-)
Perkusi : Batas atas jantung ICS III Parasternal
line Sinistra
Batas kiri jantung ICS V Anterior Axilla
Line Sinistra
Batas kanan jantung ICS IV parasternal
line Dextra
Pulmo: Inspeksi : Gerak nafas tampak simetris, Retraksi
otot pernafasan (+)
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing inspirasi (+/
+), ronchi -/-
Abdomen : Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal
Palpasi : Soefl, tidak terasa massa, nyeri tekan (-),
defans muskuler (-)
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edem (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hb 14.6 12 -15 g/dL
Ht 40.1 35 - 49 %
Leukosit 5.100 4.500-11.500/ul
Trombosit 329.000 150.000-450.000/ul
Eritrosit 5.2 4.0 juta-5.4 juta/ ul
MCV 81.3 80,0-94.0 fl
MCH 28.0 26,0 – 32,0 pg
MCHC 33.5 32.0-36.0 g/Dl
RDW-CV 13.7 11.5-14.5 %

V. DIAGNOSA KERJA
 Asma Bronkiale

VI. PENATALAKSANAAN
O2 nasal canule 5 lpm
Nebul Ventolin + Pulmicort

Obat pulang:
Salbutamol 2 mg 3 dd I
Dexamethason 0.5 mg 3 dd I

VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam, dengan diagnosis dan penanganan dini. Namun bila terlambat ditangani
akan meningkatkan resiko komplikasi bahkan sampai gagal nafas.