Morning Report

Tanggal, 24 Maret 2022

z
Pembimbing:

dr. I G A Gede Agung Wiradharma, M.Sc.,Sp.A

Dokter Muda :

Devi Nurfitria (015.06.0020)

 z
Identitas Pasien

 Nama pasien : By.Ny F

 Umur : 7 Hari

 Lahir : 22 Januari 2018

 Jenis kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

 Suku : Madura

 Alamat : Desa Nyamburan, Dabung-Geger

 Tgl MRS : 28 Februari 2018

 z
Anamnesis

 Keluhan Utama : Kejang

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Kejang sejak 1 hari, kejang seluruh tubuh. Saat kejang mata menutup, kaki dan tangan
menjadi kaku, serta mulut mengeluarkan busa. Setelah kejang anak menangis merintih. Dalam
satu hari kejang berkali-kali sekitar 7 kali dengan waktu 1 menit di setiap kejang. Demam sejak 1
hari, demam menurut orang tua tidak terlalu tinggi dan terjadi terus-menerus. Setelah kejang anak
menjadi tidak mau menetek ASI. 1 hari yang lalu muncul cairan berwarna putih kehijauan pada
daerah pusar bayi, lalu dibersihkan oleh sang nenek. Pasien memiliki riwayat lahir didukun
spontan dan tali pusar dipotong menggunakan bambu.
 z
Lanjutan

 Riwayat Penyakit Dahulu : Kejang (-), Demam (-), Batuk (-), Pilek (-), Diare (-).

 Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

 Riwayat Pengobatan : Dipuskesmas dipasang O2 nasal, dan infus RL.

 Riwayat Persalinan : Anak perempuan lahir dari ibu usia 26 tahun G2P2A0 hamil 36
minggu (9 Bulan). Lahir secara spontan pervaginam dan persalinan ditolong oleh dukun.
Saat lahir anak langsung menangis, kulit kemerahan, berat badan lahir (-), Panjang badan
lahir (-), Lingkar kepala (-), bayi tidak dilakukan antropometri karena lahir didukun.
 z
Lanjutan
 Riwayat Kehamilan :

Selama Kehamilan ibu mengaku tidak pernah sakit. Ibu tidak pernah kontrol ke
bidan selama kehamilan 9 bulan. Ibu tidak pernah mendapatkan imunisasi TT
(Tetanus Toxoid). Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat minum obat
dan jamu disangkal.
 Riwayat Imunisasi Anak :

Pasien tidak pernah diberi imunisasi sama sekali : BCG (-), Hep B (-), Polio (-),
DPT (-), Campak (-), Riwayat imunisasi tambahan (-)
 z
Lanjutan

 Riwayat Gizi :

Pasien mendapatkan ASI sejak lahir, dan didulang dengan degan.

 Riwayat Tumbuh Kembang :

 Pertumbuhan

Berat badan saat ini 3.310 gram, Panjang badan saat ini 49 cm, Lingkar kepala saat ini 35 cm.
 Perkembangan : Menetek ASI (+) dan menangis (+) sebelum sakit.
 z
Pemeriksaan Fisik

 KU : Lemah/ Tampak Kejang Tonik Klonik seluruh tubuh.

 GCS : 456 (Compos Mentis).

 Vital Sign
 HR : 148x/menit
 RR : 32x/menit
 T : 37,5 °C
 Tensi : (-)
 z
Lanjutan
 Kepala : Bentuk Normocephali, Ubun-ubun dalam batas normal.

 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.

 Mata : Mata Cowong (-), Pupil Bulat Isokor (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+), Konjunctiva
Anemis (-), Sklera Ikterik (-)

 Hidung : Bentuk hidung normal, simetris, napas cuping hidung (-), sekret (- / -).

 Telinga : Bentuk telinga normal, discharge (- / -), serumen (- / -)

 Mulut: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), Trismus (+), Risus sardonicus (+)

 Tenggorokan: Dalam batas normal

 Leher : Simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (+).
 z
Lanjutan

 Thorax  Paru – paru :

Dinding Dada : Simetris
Inspeksi : Dinding dada simetris saat
Jantung : inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis
Palpasi :Tactile fremitus simetris kanan dan
Palpasi : Ictus cordis teraba kiri.

Perkusi : Dalam Batas Normal Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler,
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+ / +) ,
murmur (-), gallop (-), friction rub (-)
wheezing (- /- ), rhonki (- / -).
 z
Lanjutan

 Abdomen

Inspeksi : Dalam Batas Normal  Punggung: Opistotonus (-)

 Genitalia : Perempuan, dalam batas normal

Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
 Anorektal : Anus (+) Dalam batas normal
Perkusi: Timpani (+) pada empat kuadran
abdomen  Kulit : Dalam Batas Normal

Palpasi : Defans Muskuler, turgor kembali  Ekstremitas

cepat, hepar dan lien dalam batas normal
 z
Lanjutan

 Pemeriksaan Neurologis

 Kaku kuduk : (+)

 Meningeal Sign : Brudzinsky I & II (-), Kernique (-).

 Refleks fisiologis :

 Refleks patologis : Babinsky (+), Chaddock (-), Gordon (-), Hoffman-

Tromner (-).
 z
Resume

Kejang sejak 1 hari, kejang seluruh tubuh. Saat kejang mata menutup, kaki dan tangan
menjadi kaku, serta mulut mengeluarkan busa. Setelah kejang anak menangis merintih. Dalam
satu hari kejang berkali-kali sekitar 7 kali dengan waktu 1 menit di setiap kejang. Demam sejak 1
hari, demam menurut orang tua tidak terlalu tinggi dan terjadi terus-menerus. Setelah kejang
anak menjadi tidak mau menetek ASI. 1 hari yang lalu muncul cairan berwarna putih kehijauan
pada daerah pusar bayi, lalu dibersihkan oleh sang nenek. Pasien memiliki riwayat lahir didukun
spontan dan tali pusar dipotong menggunakan bambu. Riwayat pengobatan dipuskesmas
dipasang O2 nasal, dan infus RL. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum lemah/ tampak Kejang
Tonik Klonik seluruh tubuh. HR : 148x/menit, RR : 32x/menit, T : 37,5 °C, Tensi : (-). Trismus
(+), Risus sardonicus (+), kaku kuduk (+). Refleks patologis babynsky (+).
 z
Diagnosis banding

 Tetanus Neonatorum

 Meningoencephalitis

 Encephalitis
 z
Pemeriksaan Penunjang
 Darah Lengkap  Index Eritrosit
 MCV 105 fL (N: 94-105)
 Hematologi Lengkap
 MCH 36 pg (N:29-45)
 Hemoglobin : 16,6 gr (N:15,0-24,6)
 MCHC 34,4 % (N: 24-36)
 Eritrosit 4,59 Juta/uL (N: 4-6,8)
 Hitung Jenis
 Leukosit 9,7 ribu/uL (N: 5-21)  Basofil 1,18 % (N: 0-1)
 Trombosit 265 ribu/mm3 (N: 229-553)  Neutrofil 46,86 % (N: 25-60)

 Hematokrit 48,2 % (N: 45-74)  Limfosit 34,14 % (N: 25-50)

 Eusinofil 3,09 % (N: 1-5)
 Monosit 14,73 % (N: 4-8)

 GDA : 63 mg/dl
 z
Diagnosis Kerja

 Tetanus Neonatorum
 z
Penatalaksanaan
 O2 nasal kanul 2 lpm

 Inf D10 1/5 NS 18 tpm + Diazepam 3 amp/Flash

 Inj ATS 4500 IU (Biosat 1ml 1500 IU)

 Penicillin Procain 1x150.000 IU

 Valium 6-8 x 2,5 mg IV

 Antrain 0,2 cc bila panas

 Cefotaxime 2x250 mg
z

TERIMAKASIH