Kepada Yth

Dewan Perwakilan Mahasiswa FK UMSU

di –
Tempat

Bismillahirrahmanirrahim.
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahrush Luthfi

NPM : 1308260049

Sem/Blok : semester IV / Blok Urogenital

Memohon kepada Dewan Perwakilan Mahasiswa umtuk melakukan mediasi dengan pihak Dekanat
FK UMSU dikarenakan masalah :

1. Saya tidak bisa mewngikuti ujian blok urologi semester 4

2. Surat sakit saya tidak di terima
3. Persentasi absen blok urologi tidak sesuai
4. Materi kuliah urologi tidak di masukkan di dalam rekapitulasi absen blok urologi

Dengan adanya masalah-masalah tersebut, saya memohon kepada DPM untuk memfasilitasi dan
sekaligus sebagai moderator dalam mediasi antara saya dengan pihak dekanat yaitu Wakil Dekan 1,
MEU, Assesment untuk menentukan suatu keputusan.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, semoga saudara dapat membantu saya untuk
melaksanakan mediasi dengan pihak dekanat kepada saya. Atas perhatian saudara saya ucapkan
terima kasih yang sebesar- besarnya.

Medan, 10 Agustus 2015

Pemohon,

Mahrush Luthfi
NPM : 1308260049