Kepada Yth :

Bapak Wakil Dekan I FK. UMSU

di –
Tempat

Bismillahirrahmanirrahim.
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahrush Luthfi

NPM : 1308260049

Sem/Blok : semester IV / Blok Urogenital

No. HP : 082272979520

Memohon kepada bapak agar kiranya memberi izin kepada saya untuk melaksanakan :

NO KEGIATAN JUDUL KELOMPOK

1 KKD 1 Teknik Sirkumsisi A2 2013
2 KKD 2 Interprestasi Foto BNO/IVP A2 2013
3 PRAKTIKUM ANATOMI Anatomi Sistem Urogenital A3 2013

berhubung pada jadwal yang telah ditetapkan saya berhalangan hadir karena sakit dan dirawat di
rumah sakit.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, semoga bapak dapat memberikan izin untuk
melaksanakan Praktikum dan KKD yang tertinggal kepada saya. Atas perhatian bapak saya ucapkan
terima kasih yang sebesar- besarnya.

Medan, 13 Juni 2015

Pemohon,

Mahrush Luthfi
NPM : 1308260049