BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Sekretariat : Kampus B UMP, Jl. A. Yani Talang Banten 13 Ulu Plaju
Telp. (0711) 513386 Palembang

Palembang, 6 Februari 2016

SURAT TUGAS

Nomor : 030/BEM/FK-UMP/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Gubernur Mahasiswa BEM Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang memberikan tugas kepada :

1. Reynaldi Aulia Rahman (702014033)

2. Nabilah Ananda Heparrians (702014060)
3. Romzi Khairullah (702014091)

Untuk mengikuti Indonesian Medical Student’s Training and Competition AMSA

Indonesia 2016 di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya pada tanggal 25 Febuari-28
Febuari 2016 . Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gubernur BEM FK UMP

Lebriandy Tjahya Raffaelo

NIM: 702013025
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Sekretariat : Kampus B UMP, Jl. A. Yani Talang Banten 13 Ulu Plaju
Telp. (0711) 513386 Palembang

Palembang, 6 Februari 2016

NOTA KESEPAKATAN

Nomor : 031/BEM/FK-UMP/II/2016
Perihal : Nota Kesepakatan

Dengan hormat,
Bersama surat ini, maka kami BEM Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang menyatakan bahwa:
1. Reynaldi Aulia Rahman (702014033)
2. Nabilah Ananda Heparrians (702014060)
3. Romzi Khairullah (702014091)

Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Indonesian Medical Student’s Training

and Competition AMSA Indonesia 2016 di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya pada
tanggal 25 Febuari – 28 Febuari 2016 dengan sungguh-sungguh sesuai dengan peraturan yang
telah ditentukan, serta tidak melakukan hal-hal yang merugikan almamater. Demikian Nota
Kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Gubernur BEM FK UMP

Lebriandy Tjahya Raffaelo

NIM: 702013025
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Sekretariat : Kampus B UMP, Jl. A. Yani Talang Banten 13 Ulu Plaju
Telp. (0711) 513386 Palembang

Delegasi 1 Delegasi 2 Delegasi 3

Reynaldi Aulia Rahman Nabilah Ananda Heparrians Romzi Khairullah

NIM: 702014033 NIM: 702014060 NIM:702014091

Mengetahui,
Gubernur BEM FK UMP

Lebriandy Tjahya Raffaelo

NIM: 702013025

Palembang, 6 Februari 2016

 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Sekretariat : Kampus B UMP, Jl. A. Yani Talang Banten 13 Ulu Plaju
Telp. (0711) 513386 Palembang

Nomor : 032/BEM/FK-UMP/II/2016
Lampiran : 1 lembar daftar delegasi
Perihal : Izin Mengikuti Kegiatan

Kepada Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang
Di tempat

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Ba’da salam semoga dalam menjalankan tugas dan kewajiban sehari-hari selalu mendapat taufiq
dan hidayah dari Allah swt. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Indonesian Medical Student’s Training and

Competition AMSA Indonesia 2016 yang Insya Allah akan dilaksanakan pada:
Hari : Kamis-Minggu
Tanggal : 25 Febuari-28 Febuari 2016
Tempat : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Besar harapan kami agar Bapak memberikan izin untuk mengikuti kegiatan tersebut sebagai
perwakilan BEM dan Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Billahi fii sabililhaq Fashtabiqulkhairat
Wassalamu’alaikum. Wr. Wb

Gubernur BEM FK UMP

Lebriandy Tjahya Raffaelo

NIM: 702013025

LAMPIRAN
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Sekretariat : Kampus B UMP, Jl. A. Yani Talang Banten 13 Ulu Plaju
Telp. (0711) 513386 Palembang

DAFTAR NAMA DELEGASI

No Nama NIM Jabatan Kegiatan Tanggal

.
Indonesian
Medical
Student’s
Reynaldi 1. Representative 25 Febuari-
Training and
1. Aulia 702014033 AMSA FK UMP 28 Febuari
Competition
Rahman Tahun 2016-2017 2016
AMSA
Indonesia
2016
Indonesian
Medical
1. Executive Board
Student’s
Nabilah Academic and 25 Febuari-
Training and
2. Ananda 702014060 Research AMSA FK 28 Febuari
Competition
Heparrians UMP Tahun 2016- 2016
AMSA
2017
Indonesia
2016
Indonesian
1. Kepala Departemen
Medical
Internal-Eksternal BEM
Student’s
FK UMP 2016-2017 25 Febuari-
Romzi Training and
3. 702014091 2. Executive Board 28 Febuari
Khairullah Competition
Community Outreach 2016
AMSA
AMSA FK UMP Tahun
Indonesia
2016-2017
2016

Delegasi 1 Delegasi 2 Delegasi 3

 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Sekretariat : Kampus B UMP, Jl. A. Yani Talang Banten 13 Ulu Plaju
Telp. (0711) 513386 Palembang

Reynaldi Aulia Rahman Nabilah Ananda Heparrians Romzi Khairullah

NIM: 702014033 NIM: 702014060 NIM:702014091

Palembang, 6 Februari 2016

 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Sekretariat : Kampus B UMP, Jl. A. Yani Talang Banten 13 Ulu Plaju
Telp. (0711) 513386 Palembang

Nomor : 033/BEM/FK-UMP/II/2016
Lampiran : 1 (satu) berkas proposal
Perihal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada Yth.
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang
Di tempat

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Ba’da salam semoga dalam menjalankan tugas dan kewajiban sehari-hari selalu mendapat taufiq
dan hidayah dari Allah swt. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Indonesian Medical Student’s Training and

Competition AMSA Indonesia 2016 yang Insya Allah akan dilaksanakan pada:
Hari : Kamis-Minggu
Tanggal : 25 Febuari-28 Febuari 2016
Tempat : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Maka dengan ini kami memohon bantuan dana sepenuhnya untuk biaya Registrasi, Transportasi,
dan biaya selama kegiatan agar dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Billahi fii sabililhaq Fashtabiqulkhairat
Wassalamu’alaikum. Wr. Wb

Gubernur BEM FK UMP Representative AMSA FK UMP

Lebriandy Tjahya Raffaelo Reynaldi Aulia Rahman

NIM: 702013025 NIM : 702014033