IKATAN MAHASISWA ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

(FACULTY OF MEDICINE AND HEALTH SCIENCES)
UNIVERSITAS JAMBI
Sekretariat : Jln. Letjen Soeprapto samping RSUD Raden Mattaher Jambi
Telp/fax: (0741) 60246 Email: imapsikunja@gmail.com

Nomor : 040 /PM/D2/PEMKES/IMA-Kep /V/2018 Jambi, 17 Mei

2018
Lampiran :-
Hal : Permohonan Peminjaman Barang

Yth.
Kepala Ruang Perlengkapan
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi
di Jambi,

Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan bahwa Ikatan Mahasiswa Keperawatan Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi, menggagas suatu kegiatan yang
bertajuk “pengabdian Masyarakat” dengan tema “ Pemeriksaan Kesehatan” yang
akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Setiap Hari Minggu
Pukul : 07.00 WIB-selesai
Tempat : Kawasan Sekitar Taman Jomblo Kotabaru jambi

sehubung dengan hal tersebut kami memohon kepada Bapak agar berkenan
memberikan izin untuk mewujudkan keberhasilan acara ini. Untuk itu kami
mengharapkan kesediaan Bapak untuk meminjamkan alat berupa :
1. Kursi Lipat sebanyak 10 buah

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.
 IKATAN MAHASISWA ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
(FACULTY OF MEDICINE AND HEALTH SCIENCES)
UNIVERSITAS JAMBI
Sekretariat : Jln. Letjen Soeprapto samping RSUD Raden Mattaher Jambi
Telp/fax: (0741) 60246 Email: imapsikunja@gmail.com

Hormat Kami,
Ketua IMA Keperawatan
FKIK Universitas Jambi Ketua Pelaksana

Riki Gustiawan Mutiarani Mahendra

NIM. G1B116005 NIM. G1B116047

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu
Keperawatan FKIK Universitas Jambi

Nurlinawati S.Kep.,Ners.,M.Kep
NIP. 198305022010122006

Wakil Dekan Bidang

Kemahasiswaan dan Alumni

dr. Hj. Elfiani. Sp. PD FINASIM

NIP. 196904231999032001
 IKATAN MAHASISWA ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
(FACULTY OF MEDICINE AND HEALTH SCIENCES)
UNIVERSITAS JAMBI
Sekretariat : Jln. Letjen Soeprapto samping RSUD Raden Mattaher Jambi
Telp/fax: (0741) 60246 Email: imapsikunja@gmail.com

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN

Saya yang bertanda tangan diabwah ini :
Nama : Mutia Rani Mahendra
NIM : G1B116047
Prodi : Keperawatan
Angkatan : 2016
Bertanggung jawab menjaga alat-alat perlengkapan yang dipinjam dan
bersedia menerima konsekuensi apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
demikian surat ini saya buat dan saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Co. Pengmas
IMA Keperawatan
Universitas Jambi

Mutia Rani Mahendra

NIM. G1B116047