PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEUREUBO
Jalan H. Dariah Paya Peunaga Kode Pos : 23615
Nomor Telp : 082166666802
Email : uptdpuskesmasmeureubo@gmail.com

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Nomor :19/IV/Ktr-Kes/ PKM-MRB/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr.Muhammad Furqansyah, Dokter umum

pada UPT Puskesmas Meureubo Kecamatan Meureubo Kabupaten Aceh Barat,
dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : MUHAMMAD HABIL FAHREZI

2. Tempat/Tanggal Lahir : Ranto Panyang Barat, 23 Juni 2
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
5. Tekanan Darah : 120/70 Mmhg
6. Berat Badan : 50 Kg
7. Tinggi Badan : 158 Cm
8. Golongan Darah : (-)
9. Buta Warna : ( - ) Negative
10. A l a m a t : Gampong Mesjid Tuha, Kecamatan Meureubo
Kabupaten Aceh Barat, Provinsi Aceh.

Setelah diperiksa kesehatan matanya pada tanggal tersebut dan kedapatan :

SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini di berikan sehubungan dengan maksudnya untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Melanjutkan Pendidikan

Demikianlah surat keterangan ini, agar dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Meureubo, 05 April 2022

Dokter Umum UPT Puskesmas
Meureubo
Kecamatan Meureubo

dr. Muhammad Furqansyah

Nip.19700616 200212 1 004