No. ID dan Nama Peserta : dr.

Musdalifah
No. ID dan Nama Wahana: RSAL dr. Azhar Zahir Manokwari
Topik: Ulkus Diabetik
Tanggal (kasus) : 28 agustus 2017
 Nama Pasien : Ny.S No. RM: 05 37 79
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 52 tahun

Tanggal presentasi : Pendamping:

dr. yodi kahuripan,Sp.B
Tempat presentasi: RSAL dr. Azhar Zahir Manokwari
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan
pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Wanita berusia 56 tahun mengeluh luka di tumit kanan yang tidak kunjung sembuh
sejak 1 bulan SMRS. Keluhan tersebut dirasakan semakin memberat dan lukanya tambah
luas. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak rutin
berobat dan kontrol ke dokter
Tujuan: : Menegakkan diagnosis ulkus diabetik dan penataksanaan
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi

Data Pasien: Nama: Ny. S No.Registrasi: 053779

Nama klinik RSAL dr. Azhar Zahir
Manokwari
 Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Pasien wanita berusia 56 tahun, ulkus DM regio pedis dextra dan Diabetes Mellitus
tipe 2, keadaan umum tampak kesakitan, aktivitas sehari-hari terhambat karena
kesakitan.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien memiliki riwayat meminum obat diabetes sejak 5 tahun yang lalu namun tidak
teratur kontrol ke dokter.
3. Riwayat kesehatan / penyakit :
Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat keluarga :
Riwayat keluhan serupa dan diabetes disangkal.
5. Riwayat pekerjaan :
Pasien merupakan seorang pembantu rumah tangga. Sejak 2 minggu ini tidak bekerja.
6. Lain-lain :
Pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak. Suami bekerja sebagai petani. Dua
orang anak pasien sudah bekerja. Pasien menyatakan tidak pernah berolahraga. Sehari-
hari pasien makan makanan berupa nasi, sayur, tempe, tahu, dan terkadang daging.
Pasien mengatakan dulu sering mengonsumsi teh manis dan mulai berkurang sejak
didiagnosa diabetes 5 tahun yang lalu.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Wanita berusia 56 tahun mengeluh luka di tumit kanan yang tidak kunjung sembuh
sejak 1 bulan SMRS. Luka tersebut awalnya kecil dan pasien tidak merasa tertusuk atau
terkena benda yang dapat menimbulkan luka di tumitnya. Luka tersebut dirasakan
semakin memberat dan lukanya tambah luas. Selain itu, pasien merasa kakinya kering dan
sering merasa kesemutan. Keluhan tersebut dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.
Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak rutin
berobat dan kontrol ke dokter. Pasien mengatakan tidak pernah menderita keluhan serupa
berupa luka yang tidak kunjung sembuh sebelumnya. Pasien menyangkal adanya riwayat
diabetes di keluarganya. Pasien juga menyangkal riwayat kecelakaan atau operasi di
daerah tungkai bawah.
2. Obyektif:
Pemeriksaan Fisis
Stasus Generalis: sakit sedang/ Gizi cukup/ sadar
Status Vitalis
 Tekanan Darah : 80/50 mmHg
 Nadi : 95 x/menit, regular, kuat angkat
 Pernafasan : 24 x/menit
 Suhu : 38,2°C
Status lokalis:
 Kepala : konjungtiva anemis : -/-
Sklera Ikterus : -/-
Bibir Sianosis :-

 Leher : Nyeri Tekan :-

Massa tumor :-
Pembesaran KGB :-
 Paru-Paru
Inspeksi : Simetris kiri=kanan
Palpasi : MT(-), NT(-), VF kanan = kiri
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi : BP: vesikulerr, Rh -/-, Wheezing -/-
 Cor : dalam batas normal
 Abdomen :Inspeksi: datar, ikut gerak napas
Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal
Palpasi: Nyeri tekan (-) hepar lien tidak teraba
Perkusi: timpani(+)
 Ekstremitas :

Ekstremitas Ekstremitas
superior inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - + +
 Sianosis - - - -

Ulkus diabetik - - + -

Reflek fisiologis + + + +

Reflek patologis - - - -

Status lokalis region plantar pedis dextra :

Look : terdapat ulkus diabetik di region plantar pedis dextra, ukuran panjang
4cm lebar 3cm dalam 4mm, bersifat kering dan berbentuk punched out.
Feel : luka teraba hangat dan kering, sensibilitas cenderung menurun, daerah
sekitar luka teraba kasar dan berkalus.
Move : luka teraba hangat dan kering, tidak terdapat pus, cenderung tidak
nyeri.
3. Pendekatan Diagnosis
Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting
karena berkaitan dengan keputusan dalam terapi. Penilaian ulkus dimulai dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis aktivitas
harian, sepatu yang digunakan, pembentukan kalus, deformitas kaki, keluhan neuropati,
nyeri tungkai saat beraktivitas, durasi menderita DM, penyakit komorbid, kebiasaan
(merokok, alkohol), obat-obat yang sedang dikonsumsi, riwayat menderita
ulkus/amputasi sebelumnya (Waspadji, 2006).
Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus,
menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya
ulkus (neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus
dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya
deformitas (Waspadji, 2006).
Deskripsi Ulkus
Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau,
bentuk dan lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus
yang dilator belakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat,
kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar, lesi sering berupa punch out.
Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi
tersering adalah di jari (Misnadiarly, 2006; Waspadji, 2006).
 Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat,
edema, kalus, kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat
membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon,
tulang atau sendi. Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah
dipermukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit: 37%)
dan daerah dorsum (11%) (Misnadiarly, 2006; Waspadji, 2006).
Ulkus Akibat Neuropati
Apabila ulkus telah terjadi beberapa bulan dan bersifat asimptomatik maka
perlu dicurigai bahwa ulkus dilator belakangi oleh faktor neuropati. Pada ulkus
neuropati karakter ulkus berupa lesi punched out di area hiperkeratotik, lokasi
kebanyakkan di plantar pedis, kulit kering, hangat dan warna kulit normal, adanya
kalus (kapal). Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab
terjadinya ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris,
pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji monofilamen. Uji monofilamen
merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis
pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati
sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan
sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen adalah
di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi
dorsal (Misnadiarly, 2006; Waspadji, 2006).
Evaluasi Status Vaskular
Penyakit arteri perifer pada pasien DM kejadiannya 4 kali lebih sering
dibandingkan pasien non DM. Faktor risiko lain selain DM yang memudahkan
terjadinya penyakit arteri perifer oklusif adalah merokok, hipertensi dan hiperlipidemia.
Arteri perifer yang sering terganggu adalah arteri tibialis dan arteri peroneal terutama
daerah antara lutut dan sendi kaki. Adanya obstruksi arteri tungkai bawah ditandai
dengan keluhan nyeri saat berjalan dan berkurang saat istirahat (claudication), kulit
membiru, dingin, ulkus dan gangren. Iskemi menyebabkan terganggunya distribusi
oksigen dan nutrisi sehingga ulkus sulit sembuh. Secara klinis adanya oklusi dapat
dinilai melalui perabaan nadi arteri poplitea, tibialis dan dorsalis pedis.Untuk
menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan non invasif
seperti; (ankle brachial index/ ABI), transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG
color Doppler atau menggunakan pemeriksaan invasif seperti; digital subtraction
angiography (DSA), magnetic resonance angiografi (MRA) atau computed
tomography angigraphy (CTA). Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan
non invasive (Misnadiarly, 2006; Waspadji, 2006).
Pemeriksaan Neuropati Vaskular
a. Kulit Teraba normal
b. Refleks ankle Refleks menurun / tak ada Normal
c. Sensitivitas lokal Menurun Normal
d. Deformitas kaki Clawed toe Biasanya tidak ada
e. Otot kaki atrofi
Calus
a. Lokalisasi ulkus sisi plantar kaki jari kaki.
b. Karakter ulkus nyeri, dengan area nekrotik.
c. Ankle branchial index (ABI) Normal (>1) <0,7 – 0,9 (iskemia ringan) <0,4
(iskemia berat).
d. Normal (>40 mmHg) <40 mmHg.
e. Kulit hangat, kering, warna kulit normal.
f. Kulit dingin, sianotik, hitam (gangren).
g. Pulsus di tungkai (arteri dorsalis pedis, tibialis posterior), tidak teraba atau teraba
lemah.
h. Luka punched out di area yang mengalami hiperkeratotik Transcutaneous oxygen
tension (TcP02).
Tindakan invasif untuk mengetahui adanya obstruksi di vaskuler perifer
bawah. Pemeriksaan ABI sangat murah, mudah dilakukan dan mempunyai sensitivitas
yang cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi arterial. Pemeriksaan ABI
dilakukan seperti kita mengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan darah,
kemudian adanya tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe Doppler
(pengganti stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle)
sama atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas
(brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah maka akan
terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi
tekanan sistolik brachial. Dalam kondisi normal, harga normal dari ABI adalah >0,9,
ABI 0,71–0,90 terjadi iskemia ringan, ABI 0,41–0,70 telah terjadi obstruksi vaskuler
sedang, ABI 0,00–0,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat. Apabila diagnosis adanya
 penyakit obstruksi vascular perifer masih diragukan, atau apabila direncanakan akan
dilakukan tindakan revaskularisasi maka pemeriksaan digital subtraction angiography,
CTA atau MRA perlu dikerjakan. Gold standar untuk diagnosis dan evaluasi obstruksi
vaskular perifer adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila intervensi
endovascular menjadi pilihan terapi (Misnadiarly, 2006; Waspadji, 2006; Cavanagh, et
al., 2005).
Klasifikasi Ulkus Diabetik
Klasifikasi Ulkus diabetika pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner terdiri
dari 6 tingkatan (Waspadji, 2006) :
Derajat 0 : Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.
Derajat 1 : Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.
Derajat 2 : Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.
Derajat 3 : Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.
Derajat 4 : Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu
jari kaki, bagian depan kaki atau tumit.
Derajat 5 : Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.

4. Rencana Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
 Perbaikan pola hidup, olahraga dan diet
 Kontrol luka dan infeksi
 Metformin 2x500 mg
 Glimepirid 1x1 mg
 Cefadroxil 2x1
 Konsul dokter bedah dan dokter penyakit dalam

manokwari, april 2018

PESERTA, PENDAMPING,

(dr. musdalifah) (dr. Yodi Kahuripan Sp. B )