LAPORAN PENDAHULUAN PADA AN.

R DENGAN DIAGNOSA MEDIS CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)

DI RUANG ANGGREK RSUD KOTA SALATIGA

PENGERTIAN
Cidera kepala primer Cidera kepala sekunder Berdasarkan tingkat GCS
ETIOLOGI 1. Minor/ Ringan GCS: 13-15 (Dapat terjadi kehilangan
Cidera kepala merupakan suatu gangguan trauma Akibat langsung pada mekanisme dinamik 1). Hipotensi sistemik kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak ada
dari otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan (acceselarsi-descelerasi rotasi) yang 2). Hiperkapnea fraktur tengkorak, tidak ada kontusia cerebral, hematoma)
1. Oleh benda / serpihan tulang yang
intestinal dalam substansi otak, yang tanpa diikuti menyebabkan gangguan pada jaringan. 3). Hipokapnea 2. Sedang GCS: 9-12 (Kehilangan kesadaran dan atau amnesia
menembus jaringan otak misal :
terputusnya kontinuitas dari otak tersebut. Cidera Pada cidera primer dapat terjadi : 4). Udema otak lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat
kecelakaan, dipukul dan terjatuh.
kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh 1). Geger kepala ringan 5). Komplikasi pernapasan mengalami fraktur tengkorak)
2. Trauma saat lahir misal : sewaktu
trauma benda tajam maupun benda tumpul yang 2). Memar otak 6). Infeksi komplikasi pada organ tubuh yang 3. Berat GCS: 3-8 (Kehilangan kesadaran dan atau terjadi
lahir dibantu dengan forcep atau
menimbulkan perlukaan kulit, tengkorak, dan 3). Laserasi. lain. amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi kontusia serebral,
vacum
jaringan otak yang disertai atau tanpa perdarahan. laserasi atau hematoma intrakranial)

MANIFESTASI KLINIS
KLASIFIKASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Berdasarkan Anatomis
1) Gegar otak (comutio cerebri) 1. Spinal X ray
 Disfungsi neurologis sementara dapat pulih denganatau tanpa kehilangan 2. CT Scan
kesadaran 3. Myelogram
 Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit 4. MRI (magnetic imaging resonance)
 Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah 5. Thorax X ray
 Kadang amnesia retrogard 6. Pemeriksaan fungsi pernafasan
2) Edema Cerebri 7. Analisa Gas Darah
 Pingsan lebih dari 10 menit
 Tidak ada kerusakan jaringan otak
 Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar Otak (kontusio cerebri)
 Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung
lokasi dan derajat PENGKAJIAN
 Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
 Peningkatan tekanan intracranial (TIK) 1. Pengumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada gangguan sistem
 Penekanan batang otak persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi,
 Penurunan kesadaran jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya.
 Edema jaringan otak 2. Identitas klien dan keluarga (penanggungjawab) : nama, umur, jenis kelamin,
 Defisit neurologis agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat golongan darah, penghasilan,
 Herniasi CKR (CIDERA KEPALA hubungan klien dengan penanggungjawab.
4) Laserasi 3. Riwayat kesehatan (Tingkat kesadaran / GCS < 15, convulsi, muntah, takipnea,
 Hematoma Epidural RINGAN) sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise,
Tanda umum: penurunan kesadaran ringan saat benturan, menyebabkan akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan
penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia): telinga serta kejang.)
o Koma 4. Riwayat penyakit dahulu (terkait sistem persyarafan maupun penyakit sistem-
o Tubuh dekortikasi atau deseverbrasi sistem lainnya)
o Pupil anisokor 5. Riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular.
 Hematoma subdural 6. Riwayat tumbuh kembang anak (sesuai tumbuh kembang anak)
o Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya 7. Pemeriksaan Fisik (Lesi, memar, nyeri)
karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.
o Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidural
o Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-
bulan
o Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
o Perluasan massa lesi
o Peningkatan TIK
o Sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
o Disfasia
 Perdarahan Subarachnoid
o Nyeri kepala hebat
o Kaku kuduk
 PATHWAY
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d. oedema cerebri, meningkatnya aliran darah ke otak. Etiologi: Kecelakaan Lalu Lintas, Jatuh dari ketinggian, kecelakaan
a. Pantau status neurologis secara teratur. olahraga, pukulan)
b. Evaluasi kemampuan membuka mata (spontan, rangsang nyeri).
c. Kaji respon motorik terhadap perintah yang sederhana.
d. Pantau TTV dan catat hasilnya. Trauma Kepala
e. Anjurkan orang terdekat untuk berbicara dengan klien
f. Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi melalui IV dengan alat kontrol
2. Nyeri akut b.d. peningkatan tekanan intra kranial. Cedera jaringan otak Pupil edema
a. Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, lokasinya dan lamanya.
b. Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya adanya infeksi, trauma
servikal. Muntah proyektil
c. Berikan kompres hangat pada kepala
3. Perubahan persepsi sensori b.d. penurunan kesadaran Gelisah Kerusakan neuromuskuler Edema cerebral ↑ TIK
Nyeri Kepala
a. Evaluasi secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan,
sensori dan proses pikir.
b. Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan, panas/ dingin, benda tajam/ tumpul dan
Ansietas Penekanan Sistem Hipoksia
kesadaran terhadap gerakan. Terjadi tegangan dura
Syaraf Pernafasan Jaringan otak
c. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan. Gunakan kalimat pendek dan dan pembuluh darah
sederhana. Pertahankan kontak mata.
d. Berikan lingkungan tersetruktur rapi, nyaman dan buat jadwal untuk klien jika
Hiperventilasi Gangguan Perfusi Nyeri Akut
mungkin dan tinjau kembali.
Jaringan Serebral
e. Gunakan penerangan siang atau malam.
f. Kolaborasi pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara dan terapi kognitif.
4. Hambatan mobilitas fisik b.d. kerusakan saraf motorik.
Perubahan pola nafas
a. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang
↓ Kesadaran
terjadi.
b. Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional, seperti bokong, kaki, tangan.
Pantau selama penempatan alat atau tanda penekanan dari alat tersebut.
Pola Nafas Tidak
c. Berikan/ bantu untuk latihan rentang gerak.
Efektif Kekacauan mental Kelemahan otot
d. Bantu pasien dalam program latihan dan penggunaan alat mobilisasi.
e. Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan.
5. Pola nafas tidak efektif b.d. tekanan sistem syaraf pernafasan
Perubahan pola
a. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Catat ketidakteraturan pernafasan.
komunikasi, pola ↓ Tonus otot ↓ Otot pencernaan
b. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan posisi miring sesuai indikasi.
pikir, disorientasi ekstremitas
c. Anjurkan pasien untuk latihan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar.
waktu dan tempat
d. Auskultasi suara nafas. Perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara- suara
tambahan yang tidak normal. (krekels, ronki dan whiszing).
e. Berikan oksigen sesuai indikasi. ↓ Kemampuan mencerna
↓ Kemampuan gerak
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. penurunan kemampuan
Perubahan
mencerna IFFAH NUR AMALIA
Persepsi Sensori
a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah dan menelan, batuk dan mengatasi
22020115120022 Hambatan Mobilitas Ketidakseimbangan
sekresi.
Fisik nutrisi < kebutuhan
b. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/ hilangnya atau suara hiperaktif.
tubuh
c. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti meninggikan kepala
selama makan atatu selama pemberian makan lewat NGT.
d. Berikan makan dalam porsi kecil dan sering dengan teratur. DAFTAR PUSTAKA
7. Ansietas b.d. perubahan status kesehatan
a. Berikan penjelasan tentang cidera kepala yang terjadi 1. Bulechek, Gloria M., dkk. (2008). Nursing intervention classification (NIC). United States of America: Elsevier.
b. Monitor respon fisik seperti kelemahan, perubahan tanda vital, gerakan yang 2. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah. Edisi 8, Vol. 3, jakarta, EGC.
berulang-ulang, catat kesesuaian respon verbal dan nonverbal selama komunikasi. 3. Heather H et all. (2018). NANDA International Nursing diagnoses: Definitions and Classification 2018-2020, Eleventh editions.
c. Anjurkan klien dan keluarga untuk mengungkapkan dan mengekspresikan rasa Jakarta:EGC,2018
takutnya. 4. Iskandar. (2004). Memahami Aspek-aspek Penting Dalam Pengelolaan Penderita Cedera Kepala. Jakarta : PT. Bhuana Ilmu Populer
d. Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi seperti pengaturan nafas dalam Kelompok Gramedia.
atau relaksasi progresif 5. Moorhead, Sue, dll. (2008). Nursing outcome classification (NOC): measurement of health outcome. United States of America: Elsevier.
6. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI