PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan. Perawat menerapkan pengetahuan
dan pengalaman untuk mengumpulkan data tentang klien dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian dan
pendokumentasian yang lengkap tentang kebutuhan pasien dapat meningkatkan efektivitas
asuhan keperawatan yang diberikan (Potter & Perry, 2005).
Pengkajian pada Ny.S dilakukan pada tanggal 22 Mei 2018. Pemeriksaan yang dilakukan
meliputi pemeriksaan fisik head to toe, pengkajian kebutuhan dasar dan pemeriksaan
penunjang (laboratorium dan radiologi). Pada saat pengkajian klien dan keluarga kooperatif
dalam menjawab pertanyaan maupun saat diperiksa. Namun pada saat pemeriksaan fisik
tidak dilakukan pemeriksaan genetalia dikarenakan Ny.S tidak berkenan. Ny.S merasa tidak
perlu diperiksa karena tidak mengalami gangguan dan keluhan pada area genetalia.
Ny.S merupakan pasien dengaan cidera kepala ringan karena kecelakaan jatuh dari motor
pada tanggal 22 Mei 2018. Saat dikaji GCS Ny.S sudah membaik yaitu E4M6V5, mengeluh
mual dan muntah sudah 6-7 kali setelah kecelakaan. Hasil pemeriksaan TTV TD: 94/57
mmHg, HR: 80 x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 36.5 oC, BB: 45 kg dan TB: 155 cm). Terdapat
luka pada lobus frontal kanan, Ny.S mendapat jahitan sebanyak 4 jahitan pada lukanya,
panjang jahitan kira-kira 5-6 cm, tidak ada pus atau eksudat, warna sekitar luka merah. Hasil
pemeriksaan CT scan kepala menunjukkan adanya lesi inhomogen kecil bentuk bulat dan
perifokal edema pada lobus frontal kanan (curiga SOL, dd/pticial hemorraghic). Tak tampak
tanda peningkatan TIK. Skor barthel indeks menunjukkan Ny.S ketergantungan ringan.
Sedangkan skore skala morse menunjukkan bahwa Ny.S memiliki risiko jatuh yang tinggi.
Ny.S mengeluh nyeri pada kepala dengan pengkajian PQRST P: Ny.S mengatkan nyeri
timbul saat luka tertekan dan ketika menggerakka kepala, Q:Ny.S mengatakan nahwa
nyerinya seperti teriris-iris dan perih, R: Ny.S mengatakan nyeri pada bagian kepala sebelah
kanan, S: Ny.S mengatakan nyeri yang dirasakan skala 4 (numeric rating scale),T: Ny.S
mengatakan bahwa biasanya nyeri berlangsung selama 5-15 detik.
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan objektif yang telah
diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan. Diagnosis
 keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien,
keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain (Potter & Perry, 2005).
B. Diagnosa
Diagnosa keperawatan ditegakkan pada tanggal 23 Mei 2018. Diagnosa keperawatan yang
dapat ditegakkan berdasarkan pengkajian pada Ny.S antara lain:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik (trauma kepala dan luka jahitan)
(00132)
Nyeri akut merupakan pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang potensial atau actual atau yang digambarkan
sebagai kerusakan ((Herdman, 2015)). Diagnosa ini di tegakkan karena ditemukan data
subyektif: Ny.S mengeluh nyeri pada kepala bagian kanan, P : Ny.S mengatkan nyeri
timbul saat luka tertekan dan ketika menggerakka kepala, Q: Ny.S mengatakan nahwa
nyerinya seperti teriris-iris dan perih, R: Ny.S mengatakan nyeri pada bagian kepala
sebelah kanan, S : Ny.S mengatakan nyeri yang dirasakan skala 4 (numeric rating scale),
T: Ny.S mengatakan bahwa biasanya nyeri berlangsung selama 5-15 detik. Sedangkan
data obyektifnya: ada luka pada lobus frontal kanan, Ny.S mendapat jahitan sebanyak 4
jahitan pada lukanya, Ny.S terlihat meringis saat menggerakkan kepalany. Nyeri akut
merupakan diagnosa keperawatan utama. Hal ini dikarenakan nyeri yang di alami Ny.S
dirasa sangat mengganggu.
2. Resiko jatuh berhubungan dengan riwayat jatuh (00155)
Resiko jatuh merupakan peningkatan kemungkinan untuk jatuh dan dapat
menyebabkan cidera fisik (Herdman, 2015). Diagnosa ini ditegakkan dengan data
obyektif Skala morse menunjukkan bahwa Ny.S resiko jatuh tinggi, Ny.S memiliki
riwayat jatuh 3 bulan terakhir, Ny.S terpasang infus. Sedangkan data subyektif Ny.S
mengatakan melakukan aktivitas dengan dibantu keluarga dan terkadang sendiri dengan
berpegang pada dinding.
3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan aktif
(00028)
Resiko kekurangan volume cairan merupakan kemungkinan untuk mengalami
dehidrasi vaskuler, selular atau intraselular (Herdman, 2015). Diagnosa ini ditegakkan
dengan data subyektif Saat dikaji Ny.S mengeluh mual dan muntah sudah 6-7 kali, Ny.R
 (anak pertama klien) mengatakan bahwa Ny.S muntah setiap kali makan/minum
sebanyak 6-7 kali perhari dengan volume kurang lebih 100cc. Sedangkan data
obyektifnya Ny.S terlihat lemah dan lemas, klien terpasang infus dan sudah mendapat
terapi infus sebanyak 1250 ml per hari, suhu 36.5ºC, CRT < 2 detik, mukosa bibir terlihat
agak kering, bibir terlihat kering.
C. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan adalah tindakan keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada
klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk
mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Rencana keperawatan pada Ny.S dibuat
pada 23 Mei 2018 sesuai dengan menggunakan literature (NIC, NOC, jurnal ilmiah) dan
penelitian terdahulu.
Tujuan dan kriteria hasil diagnosa 1 yaitu selama dilakukan tindakan selama 3 X 24 jam
Tingkat nyeri (kode NOC: 2102) klien berkurang (Moorhead, 2013). Intervensi yang dipilih
antara lain manajemen nyeri : berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, cara
mengontrol nyeri, berapa lama biasanya nyeri dirasakan, kurangi faktor yang mencetuskan
atau meningkatkan nyeri (menggerakkan kepala dsb), ajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri dan anjurkan klien untuk menggunakannya, evaluasi keefektifan dari tindakan
pengontrol nyeri yang dipakai. Teknik relaksasi juga dipilih sebagai intervensi dengan
tindakan antara lain dukung istirahat yang adekuat untuk membantu mengontrol nyeri,
ciptakan lingkungan yang tenang, dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman.
Anjurkan teknik relaksasi misalnya bernafas dalam, latihan otot progresif, massage dan
sebagainya (Bulechek, 2013). Teknik relaksasi yang di ajarkan antara lain bernafas dalam
(slow deep breathing) dan massage.
Slow deep breathing merupakan tindakan yang disadari untuk mengatur pernapasan
secara dalam dan lambat. Pengendalian pengaturan pernapasan secara sadar dilakukan oleh
korteks serebri, sedangkan pernapasan yang spontan atau automatik dilakukan oleh medulla
oblongata (Martini, 2006 dalam Tarwoto, 2012). Terapi slow deep breathing menjadi
alternatif untuk mengatasi nyeri kepala akut post trauma kepala. Terapi slow deep breathing
menimbulkan efek relaksasi sehingga dapat menurunkan metabolisme otak. Napas dalam
lambat dapat menstimulasi respons saraf otonom, yaitu dengan menurunkan respons saraf
simpatis dan meningkatkan respons parasimpatis. Stimulasi saraf simpatis meningkatkan
aktivitas tubuh, sedangkan respons parasimpatis lebih banyak menurunkan ativitas tubuh
sehingga dapat menurunkan aktivitas metabolik (Tarwoto, 2012).
Tujuan dan kriteria hasil diagnosa 2 yaitu Selama dilakukan tindakan selama 3X24 jam
status pernafasan (kode NOC: 1912) klien tidak mengalami kejadian jatuh (Moorhead, 2013).
Tindakan keperawatan yang direncanakan antar lain pakaikan klip gelang resiko jatuh
berwarna kuning, pasang tanda resiko jatuh warna kuning pada tempat tidur klien, pasang
railing bed, anjurkan klien dan keluarga untuk tidak mengunci kamar, berikan edukasi pada
klien dan keluarga untuk tidak meninggalkan klien, letakkan benda-benda dalam jangkauan
yang mudah bagi klien, sediakan pencahayaan yang cukup (Bulechek, 2013).
Tujuan dan kriteria hasil diagnosa 3 yaitu Selama dilakukan tindakan selama 3 X 24 jam
fungsi gastrointestinal meningkat (kode NOC: 1015) dengan kriteria hasil: muntah klien
berkurang menjadi maksimal 2 kali dalam sehari, mampu mempertahankan CRT < 2 detik,
mukosa bibir terlihat lembab, bibir terlihat tidak kering (Moorhead, 2013). Rencana tindakan
keperawatan antara lain: kendalikan faktor lingkungan yang mungkin membangkitkan
keinganan untuk muntah (misalnya bau yang menyengat, sura dan visual yang tidak
menyenangkan, kurangi faktor personal yang memicu keinginan untuk muntah (misalnya
kecemasan, posisi dsb), anjurkan klien untuk makan/minum sedikit tapi sering, monitor
keseimbangan cairan dan elektrolit, ajarkan penggunaan teknik nonfarmokologi untuk
mengelola muntah (misalnya biofeedback, hypnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing,terapi
music, distraksi, akupuntur dsb) (Bulechek, 2013).
Teknik nonfarmakologi yang di ambil untuk mengelola muntah yaitu akupressur. Banyak
penelitian terdahulu yang mengemukakan bahwa akupressur pada titik Perikardium 6 (P6)
terbukti efektif untuk mengurangi mual muntah akut. Penelitian Hilman Syarif (2017) telah
menunjukkan bahwa akupresur dapat menurunkan skor mual muntah akut secara signifikan
pada responden yang mengalami mual muntah akut. Hal ini dikarenakan stimulasi atau
penekanan yang dilakukan pada titik P6 diyakini akan memperbaiki aliran energi di lambung
sehingga dapat mengurangi gangguan pada lambung termasuk mual muntah. Selain itu
stimulasi pada titik P6 bermanfaat dalam peningkatan pengeluaran beta endorpin di hipofise
di sekitar Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ). Beta endorpin merupakan salah satu
antiemetik endogen yang dapat menghambat impuls mual muntah di pusat muntah dan CTZ
(Syarif, 2017. Tindakan keperawatan lain yang perlu dilakukan adalah Manajemen Cairan
 meliputi: monitor status hidrasi (membaran mukos, CRT, turgor kulit dsb), monitor tanda-
tanda vital klien, berikan cairan yang tepat, berikan terapi cairan IV seperti yang ditentukan,
tingkatkan asupan oral.
D. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan kriteria
hasil yang sudah ditetapkan dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan (Potter
& Perry, 2005). Implementasi dilakukan dalam waktu 3X24 Jam yaitu pada tanggal 23-25
Mei 2018 dengan menerapkan rencana keperawatan yang sudah dibuat untuk mengatasi
masalah keperawatan dengan tetap melakukan evaluasi formatif setelah melakukan tindakan.
E. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dengan mengukur respons klien
terhadap asuhan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan (Potter & Perry,
2005). Evaluasi dilakukan pada tanggal 25 Mei 2018 dengan menggunakan format SOAP.
Evaluasi diagnosa 1, masalah keperawatan sudah teratasi. Hal ini ditunjukkan adanya data
klien mengatakan nyeri berkurang. Saat dikaji dengan skala nyeri NRS klien mengatakan
nyeri yang dirasakan skala 1dan klien terlihat tidak meringis. Tindakan selanjutnya
Discharge planning dengan menganjurkan klien untuk kontrol luka jahitan ke poliklinik.
Masalah keperawatan kedua duah tertasai. Hal ini ditunjukkan dengan data evaluasi Klien
mengatakan tidak pernah jatuh selama di RS, klien terlihat lebih segar dan tidak terdapat
cidera tambahan. Kemudian untuk perencanaan selanjutnya Lakukan Discharge planning
dengan edukasi pencegahan risiko jatuh dirumah. Masalah keperawatan ketiga sudah teratasi.
Hal ini ditunjukkan klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah lagi, klien terlihat lebih
segar dan tidak lemas, balance cairan normal sehingga semua tindakan intervensi dihentikan.
 Daftar Pustaka

Bulechek, G. M., Butcher, H.K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M. (2013). Nursing

interventions classification (edisi keenam). United States of America : Elsevier.
Herdman, T. Heather. (2015). Nanda internationalinc. Nursing diagnoses: definitions &
classification (edisi kesepuluh). Jakarta : EGC
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2013). Nursing outcomes classification
(edisi kelima). United States of America : Elsevier.

Potter & Perry. (2005). Buku ajar fundamental keperawatan konsep, proses, dan. Praktik. Edisi 4
volume 1.EGC:Jakarta.
Syarif, Hilman. (2017). Pengaruh Terapi Akupresur Terhadap Mual Muntah Akut Akibat
Kemoterapi Pada Pasien Kanker; A Randomized Clinical Trial. Idea Nursing Journal.
Volume 2 Nomor 2. Halaman 137-142
Tarwoto. (2012). Pengaruh Latihan Slow Deep Breathing terhadap Intensitas Nyeri Kepala Akut
pada Pasien Cidera Kepala Ringan. Jurnal Health Quality. Volume 02. Nomor 4.
Halaman 201-2011