K6B1

NAMA MAHASISWA : RAHMATUR RAUDHA (KATIM) /KHAIRI RIZKANA/

HOSSA ALFIZHAR(PERAWAT PELAKSANA)
NIM/KELOMPOK : 1612101020039/1612101020024/1612101020024 IV
DINAS : PAGI
DATA PASIEN
NAMA PASIEN : ARIFIN
UMUR : 49 TAHUN
NO.RM : 1124194
RUANG RAWAT : MINA 2/ K6B1
TANGGAL MASUK : 30/03/2017
DIAGNOSA MEDIS : POST OP DEBRIDEMENT + K.WIRE, DM TIPE 2
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
TANGGAL RESUME/RUANG : 04 APRIL 2017/ MINA 2
PENGKAJIAN : DATA SUBJEKTIF :
Masih terasa nyeri di tangan kiri

DATA OBJEKTIF :
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran compos mentis
3. IVFD Futrolit 20 tpm
4. Pasien post op debridement + k.wire
5. Wajah tampak meringis
P : Nyeri post op debridement dan k.wire, nyeri
bertambah jika bergerak dan berkurang dengan
istirahat
Q: Dirasakan seperti berdenyut
R: nyeri dibagian telapak tangan, pergelangan dan
kadang-kadang sampai ke siku
S: skala nyeri 4
T: jarang dan hanya timbul saat menggerakkan tangan
6. ADL pasien masih dibantu keluarga saat ke kamar
mandi
7. Hasil laboratorium: Leukosit 9,8 103/mm3
8. Verban basah, luka berbau, terdapat pus
9. Skala ketergantungan: minimal care
10. Diet DM 1700 kkal
11. Riwayat DM sejak 1 tahun yang lalu
12. TTV: TD: 120/80 mmHg, RR: 19 x/menit, N: 87x/menit
T:36,5,
13. KGDp: 180 mg/dl
14. Selera makan baik.
DIAGNOSA : 1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur invasif (post
KEPERAWATAN Operasi)
2. Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
INTERVENSI : Dx 1: Nyeri akut b/d cedera fisik
a. Pantau keadaan umum pasien
 b. Pantau tanda-tanda vital
c. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan faktor
presipitasi
d. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
e. Atur posisi nyaman pasien
f. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
g. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
relaksasi nafas dalam, distraksi, kompres hangat/dingin
h. Optimalisasi terapi non farmakologi
i. Tingkatkan istirahat
j. Lanjutkan pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

Dx 2 Resiko Infeksi
a. Pantau kembali suhu tubuh pasien.
b. Pantau tanda gejala infeksi (suhu, drainase,
penampilan luka, suhu kulit,kemerahan, bengkak)
c. Informasikan tanda-tanda infeksi
d. Lakukan perawatan luka (Ganti Verban) secara teratur
e. Pertahankan prinsip aseptik pada saat tindakan
dilakukan
f. Anjurkan pasien tingkatkan asupan nutrisi tinggi
protein
g. Berikan terapi antibiotik sesuai jadwal

EVALUASI : S : Mengeluh nyeri di tangan kanan

O:
- Keadaan umum baik
- Wajah tampak meringis
- skala nyeri 4
- ADL pasien masih dibantu keluarga saat ke kamar
mandi
A: Nyeri akut
P:
a. Pantau tanda-tanda vital
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Atur posisi nyaman pasien
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
e. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
relaksasi nafas dalam, distraksi, kompres hangat/dingin
f. Optimalisasi terapi non farmakologi
g. Tingkatkan istirahat
h. Lanjutkan pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

I:

a. Memantau tanda-tanda vital

 b. Mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
c. Mengatur posisi nyaman pasien
d. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri.
e. Memberikan analgetik
E:
a. TTV: TD: 120/80 mmHg, RR: 19 x/menit, N:
87x/menit T:36,5,
b. Wajah tampak meringis
c. Posisi semi fowler
d. beristighfar
e. Injeksi ketorolac

DX. Infeksi
S:-
O:
a. Adanya pus
b. Verban basah
c. Luka tampak tendon
d. Leukosit 9,8
A: Infeksi
P:
a. Pantau kembali suhu tubuh pasien.
b. Pantau tanda gejala infeksi (suhu, drainase,
penampilan luka, suhu kulit,kemerahan, bengkak)
c. Informasikan tanda-tanda infeksi
d. Lakukan perawatan luka (Ganti Verban) secara teratur
e. Pertahankan prinsip aseptik pada saat tindakan
dilakukan
f. Anjurkan pasien tingkatkan asupan nutrisi tinggi
protein
g. Berikan terapi antibiotik sesuai jadwal
I:
a. Memantau tanda dan gejala infeksi
b. Melakukan perawatan luka
c. Mempertahankan prinsip aseptik
d. Memberikan terapi antibiotk
E:
a. Adanya pus, berwarna merah, bengkak, dan hangat
diarea luka
b. Verban telah digant
c. Menggunakan sarung tangan sterile
d. Injeksi ceftriaxone

REFERENSI : Wilkinson, Judith M., & Nancy, R.A. (2015) Buku saku
diagnosa keperawatan : diagnosis NANDA, intervensi NIC
dan kriteria hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC.
 Mengetahui, Banda Aceh, 04 April 2017
Kepala Ruang Ketua Tim 1 pagi

(HUSNUL WIRDAH) (RAHMATUR RAUDHA)