Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target

No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program (T) (S) (TS) Variabel/
Sub Rata2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2.1.1.1.Tatanan Sehat #DIV/0!
Rumah Tangga Sehat yang
1
memenuhi 10 indikator PHBS
80% RT 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Institusi Pendidikan yang

2 memenuhi 7-8 indikator 70% IP 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
PHBS (klasifikasi IV)
Institusi Kesehatan yang
3 memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(klasifikasi IV)
TTU yang memenuhi 6
4 indikator PHBS (klasifikasi 76% TTU 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
IV)
Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
5
PHBS Tempat-Tempat Kerja
TK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(klasifikasi IV)

Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
6
PHBS Pondok Pesantren
30% Ponpes 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan #DIV/0!

1.Kegiatan intervensi pada

1
Kelompok Rumah Tangga
100% Posyandu 16 16 16 100% 16 100%

2. Kegiatan intervensi pada

2
Institusi Pendidikan
100% Sekolah 32 32 0 0% 0%

3. Kegiatan intervensi pada

3
Institusi Kesehatan
100% IK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4. Kegiatan intervensi pada

4
TTU
100% TTU 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Kegiatan intervensi pada
5
Tempat Kerja
100% TK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6.Kegiatan intervensi pada
6
Pondok Pesantren
100% PP 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.3.Pengembangan UKBM #DIV/0!

Posyandu PURI (Purnama
1 Mandiri) Posyandu 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Poskesdes beroperasi dengan
2 strata Madya, Purnama dan 100% Poskesdes 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 83%

1 Penyuluhan Napza 100% kali 36 36 30 83% 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 83%

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif #DIV/0!

1 Desa Siaga Aktif 100% Desa 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
 1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26

Desa Siaga Aktif PURI

2
(Purnama Mandiri)
100% Desa 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% Desa 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.6. Promosi Kesehatan 86%

Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam Puskesmas
1 gedung Puskesmas dan 100% & 70 70 59 84% 10 3 3 3 10 10 8 3 3 6 84%
jaringannya (Sasaran Jaringannya
masyarakat )
Promosi kesehatan untuk
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
2
bidang kesehatan ( kegiatan
100% kali 300 300 266 89% 28 28 28 29 22 25 33 18 32 23 89%
di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.7 Program Pengembangan #DIV/0!

1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren Poskestren 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2..Poskestren Aktif
Poskestren 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK Pos UKK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu
PTM
Posbindu 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

2.1.2.1.Penyehatan Air 96%
Pengawasan Sarana Air
1 Bersih ( SAB ) 85% SAB 4604 3913 3778 82% 432 404 410 152 276 427 414 417 418 428 97%
SAB yang memenuhi syarat
2
kesehatan
85% SAB 4604 3913 3778 82% 432 404 410 152 276 427 414 417 418 428 97%

Rumah Tangga yang

3
memiliki akses terhadap SAB
86% RT 5065 4356 4085 81% 468 433 438 170 303 462 447 451 452 461 94%

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 136%

Pembinaan Tempat Penge-
1
lolaan Makanan (TPM)
67% TPM 114 76 104 91% 7 9 12 5 14 14 13 14 8 8 136%
TPM yang memenuhi syarat
2
kesehatan
67% TPM 114 76 104 91% 7 9 12 5 14 14 13 14 8 8 136%

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 102%

Pembinaan sanitasi
1
perumahan
80% Rumah 4690 3752 3850 82% 440 410 417 157 283 435 421 425 426 436 103%
Rumah yang memenuhi
2
syarat kesehatan
80% Rumah 4690 3752 3812 81% 434 406 412 154 280 432 417 422 422 433 102%

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 109%

1 Pembinaan sarana TTU 76.0% TTU 64 49 53 83% 5 7 8 4 7 7 6 3 3 3 109%
TTU yang memenuhi syarat
2
kesehatan
76% TTU 64 49 53 83% 5 7 8 4 7 7 6 3 3 3 109%
 1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!
1 Konseling Sanitasi 10% Pasien 0 5 #DIV/0! 1 4 #DIV/0!
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% Pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Intervensi terhadap pasien
3
PBL yang di IS
40% Pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 130%

Rumah Tangga memiliki
1
Akses thd jamban sehat
67% RT 5065 3394 4158 82% 476 439 448 175 308 470 454 459 460 469 123%
Desa/kelurahan yang sudah
2
ODF
70% Desa/kel 3 2 3 100% 3 143%
3 Jamban Sehat 67% Jamban 4690 3142 3850 82% 440 410 417 157 283 435 421 425 426 436 123%
Pelaksanaan Kegiatan STBM
4
di Puskesmas
75% Desa/kel 3 2 3 100% 1 1 1 133%

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 85%
Pelayanan kesehatan untuk
1 ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 518 518 447 86% 44 44 45 44 51 48 43 44 43 41 0 0 86%
Pelayanan kesehatan untuk
2
ibu hamil (K4)
100% ibu hamil 518 518 437 84% 42 41 45 44 50 46 42 43 43 41 0 0 84%
Pelayanan Persalinan oleh
3
tenaga kesehatan (Pn)
100% orang 495 495 411 83% 39 39 42 42 44 45 38 40 42 40 0 0 83%
Pelayanan Persalinan oleh
4 tenaga kesehatan di fasilitas 100% orang 495 495 411 83% 39 39 42 42 44 45 38 40 42 40 0 0 83%
kesehatan
Pelayanan Nifas oleh tenaga
5
kesehatan (KF)
100% orang 495 495 411 83% 39 39 42 42 44 45 38 40 42 40 0 0 83%
Penanganan komplikasi
6
kebidanan (PK)
100% orang 104 104 92 88% 8 8 10 9 8 10 8 8 12 11 0 0 88%

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 86%

Pelayanan Kesehatan
1
neonatus pertama ( KN1)
100% bayi 471 471 413 88% 39 39 43 42 44 45 38 40 42 41 0 0 88%

Pelayanan Kesehatan
2 Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% bayi 471 471 409 87% 39 39 43 40 44 45 38 39 42 40 0 0 87%
lengkap)
Penanganan komplikasi
3
neonatus
100% bayi 71 71 60 85% 6 6 6 4 7 6 7 5 6 7 0 0 85%

Pelayanan kesehatan bayi 29

4
hari - 11 bulan
100% bayi 471 471 392 83% 40 40 37 41 36 38 44 37 38 41 0 0 83%

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

Pelayanan kesehatan anak
1 balita (12 - 59 bulan) 100% balita 2400 2400 1970 82% 201 201 196 201 188 195 212 174 196 206 82%
Pelayanan kesehatan balita (0
2 - 59 bulan) 100% balita 2871 2871 2566 89% 241 241 233 242 224 278 294 250 276 287 89%

Pelayanan kesehatan Anak

3
pra sekolah (60 - 72 bulan)
100% anak 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 85%

Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
1
melaksanakan pemeriksaan
100% sekolah 15 15 15 100% 0 0 0 0 0 0 0 0 7 8 100%
penjaringan kesehatan
 1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
100% sekolah 9 9 9 100% 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 100%
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
3 yang melaksanakan 100% sekolah 8 8 7 88% 0 0 0 0 0 0 0 6 1 0 88%
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas
4 I setingkat SD/MI/SDLB 100% orang 613 613 591 96% 0 0 0 0 0 0 0 0 240 351 96%

Pelayanan Kesehatan pada

Usia Pendidikan Dasar kelas
5 VII setingkat 100% orang 1220 1220 992 81% 0 0 0 0 0 0 992 0 0 0 81%
SMP/MTs/SMPLB
Setiap anak pada usia
pendidikan dasar
6 mendapatkan skrining 100% orang 7179 7179 5979 83% 0 0 0 1762 2409 0 992 0 465 351 83%
kesehatan sesuai standar
Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
7 yang diperiksa penjaringan 100% orang 1749 1749 1400 80% 0 0 0 0 0 0 0 750 650 0 80%
kesehatan

8 Pelayanan kesehatan remaja 100% Remaja 4338 4338 2109 49% 210 188 217 155 118 169 176 284 324 268 49%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

KB aktif (Contraceptive
1
Prevalence Rate/ CPR)
65% orang 3508 2280 2115 60% 2115 93%
2 Peserta KB baru 10% orang 3508 351 350 10% 144 27 41 60 27 13 9 9 9 11 100%
3 Akseptor KB Drop Out 4% orang 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Peserta KB mengalami
4
komplikasi
4% orang 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Peserta KB mengalami efek
5
samping
13% orang 3508 439 87 2% 6 6 7 6 9 12 16 8 8 9 20%
6 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 3508 2806 93 3% 10 17 10 11 11 8 8 4 6 8 3%
7 KB pasca persalinan 60% orang 411 247 108 26% 6 18 12 8 13 13 9 9 9 11 44%
8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang 518 492 441 85% 53 57 26 41 32 57 44 47 39 45 90%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 78.88%

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 62.08%
Pemberian kapsul vitamin A
1 dosis tinggi pada bayi umur 100% bayi 462 462 435 94% 217 218 94%
6-11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada balita umur
2
12-59 bulan 2 (dua) kali
100% balita 4844 4844 2435 50% 1132 1303 50%
setahun
Pemberian 90 tablet Besi
3
pada ibu hamil
100% bumil 519 519 437 84% 437 84%
Pemberian Tablet Tambah
4 Darah pada Remaja Putri 54% rematri 4465 2411 475 11% 475 20%

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 100%

Pemberian PMT-P pada balita
1
kurus
100% Balita 50 50 50 100% 3 7 3 15 7 5 0 4 5 1 100%
 1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26

Ibu Hamil KEK yang

2
mendapat PMT-Pemulihan
100% Bumil 63 63 63 100% 10 9 3 3 7 8 6 7 4 6 100%

Balita gizi buruk mendapat

3 perawatan sesuai standar 100% Balita 7 7 7 100% 3 1 1 2 100%
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 74.56%

1 Penimbangan balita D/S 80% balita 28788 23030 13086 45% 6840 3851 1202 1193 57%
Balita naik berat badannya
2 (N/D) 80% balita 13086 10469 11594 89% 6047 3402 1081 1064 111%
Balita Bawah Garis Merah
3 (BGM) 2% Balita 10691 192 108 1% 9 15 22 25 17 20 56%
Rumah Tangga
4 mengkonsumsi garam 90% RT 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
beryodium
Ibu Hamil Kurang Energi
5 Kronis (KEK) 20% Bumil 519 102 63 12% 10 9 3 3 7 8 6 7 4 6 62%
Bayi usia 6 (enam ) bulan
6 mendapat ASI Eksklusif 45% Bayi 2820 1269 1023 36% 97 106 100 90 95 100 102 106 111 116 81%
Bayi yang baru lahir
7 mendapat IMD (Inisiasi 62% bayi 471 292 359 76% 359 123%
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting) 25% balita 10691 2694 82 1% 82 3%

2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!

2.1.5.1. Diare 76%
1 Pelayanan Diare Balita 100% Balita 422 422 88 21% 6 13 5 9 9 5 5 7 15 14 21%
Penggunaan oralit pada balita
2 diare 100% Balita 88 88 88 100% 6 13 5 9 9 5 5 7 15 14 100%
Penggunaan Zinc pada balita
3 diare 100% Balita 88 88 88 100% 6 13 5 9 9 5 5 7 15 14 100%
Pelaksanaan kegiatan
4 Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100% Kegiatan 12 12 10 83% 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 83%
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 78%

Pemuan penderita Pneumonia
1 balita 70% Balita 130 91 71 55% 6 7 8 7 10 8 7 4 7 7 78%

2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
Pemeriksaan kontak dari 80%
1
kasus Kusta baru
orang 4 3 3 75% 3 94%
Kasus Kusta yang dilakukan 95%
2
PFS secara rutin
orang 0 2 #DIV/0! 2 #DIV/0!
3 RFT penderita Kusta 90% orang 2 2 0 0% 0 0%
Penderita baru pasca 97%
pengobatan dengan score
4
kecacatannya tidak bertambah
Pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
atau tetap
5 Kasus defaulter Kusta 5% Kasus 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Proporsi tenaga kesehatan 95%
6
Kusta tersosialisasi
Nakes 0 2 #DIV/0! 2 #DIV/0!
Kader kesehatan Kusta 95%
7
tersosialisasi
Kader 3 3 3 100% 3 105%
SD/ MI telah dilakukan 100%
8
screening Kusta
Sekolah 15 15 15 100% 15 100%
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 60%
Semua kasus TB yang
1 ditemukan dan diobati 90% Kasus TB 107 96 54 50% 6 1 3 4 2 18 4 2 9 5 56%
Penemuan terduga kasus TB
2 90% Suspek 1070 963 197 18% 17 16 20 10 9 17 11 30 40 27 20%
Angka Keberhasilan
3 pengobatan semua kasus TB ( 85% Pasien TB 41 35 36 88% 6 3 3 1 3 3 4 5 2 6 103%
Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 92%

Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
1 dijangkau penyuluhan 100% anak 8651 8651 7483 86% 7483 86%
HIV/AIDS

Orang yang beresiko

terinfeksi HIV mendapatkan
2 pemeriksaan HIV 100% orang 733 733 712 97% 57 60 69 52 42 64 93 83 98 94 97%

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 101%

1 Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% rumah 1500 1425 1470 98% 1470 103%
2 Penderita DBD ditangani 100% px 23 23 23 100% 6 5 0 1 4 5 2 100%
3 PE kasus DBD 100% px 23 23 23 100% 6 5 0 1 4 5 2 100%

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

Penderita Malaria yang
1
dilakukan pemeriksaan SD
100% 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Penderita positif Malaria
2 yang diobati sesuai standar 100% 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
(ACT)
Penderita positif Malaria
3
yang di follow up
100% 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

Cuci luka terhadap kasus
1
gigitan HPR
100% 0 23 #DIV/0! 5 0 1 4 1 0 2 4 3 3 #DIV/0!

Vaksinasi terhadap kasus

2
gigitan HPR yang berindikasi
100% 0 23 #DIV/0! 5 0 1 4 1 0 2 4 3 3 #DIV/0!

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

IDL (Imunisasi Dasar
1 Lengkap) 93% Bayi 471 438 349 74% 15 42 39 39 31 40 37 38 20 48 80%
2 UCI Kelurahan 95% Desa 3 3 3 100% 3 105%
Imunisasi Lanjutan Baduta
3 ( usia 18 sd 24 bulan) 80% Baduta 491 393 471 96% 40 53 38 40 63 74 64 52 15 32 120%
Imunisasi DT pada anak kelas
4 1 SD 98% Anak sek 538 527 0 0% 0%
Imunisasi Campak pada anak
5 kelas 1 SD 98% Anak sek 538 527 562 104% 112 450 107%
Imunisasi TT pada anak SD
6 kelas 2 dan 3 98% Anak sek 1040 1019 0 0% 0%
Imunisasi TT5 pada WUS
7 (15-49 th) 85% WUS 0 45 #DIV/0! 7 5 2 0 5 2 4 1 12 7 #DIV/0!
Imunisasi TT2 plus bumil
8 (15-49 th) 85% Bumil 495 421 359 73% 43 36 37 36 34 35 35 39 34 30 85%
Pemantauan suhu lemari es
9 vaksin 100% Catatan 12 12 12 100% 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
Ketersediaan catatan stok
10 vaksin 100% Catatan 12 12 12 100% 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
Laporan KIPI Zero reporting /
11 KIPI Non serius 90% Catatan 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100%

Laporan STP yang tepat
1
waktu
100% Laporan 1 1 1 100% 1 100%
2 Kelengkapan laporan STP 100% Laporan 1 1 1 100% 1 100%
3 Laporan C1 tepat waktu 100% Laporan 1 1 1 100% 1 100%
4 Kelengkapan laporan C1 100% Laporan 1 1 1 100% 1 100%
Laporan W2 (mingguan)
5
yang tepat waktu
100% Laporan 1 1 1 100% 1 100%
Kelengkapan laporan W2
6
(mingguan)
100% Laporan 1 1 1 100% 1 100%
Grafik Trend Mingguan
7
Penyakit Potensial Wabah
100% N/T/T 1 1 1 100% 1 100%
Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
8 ditanggulangi dalam waktu 100% Laporan 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 142%

Desa/ Kelurahan yang
1 melaksanakan kegiatan 50% Desa 3 2 3 100% \ 3 200%
Posbindu PTM
Sekolah yang ada di wilayah
Puskesmas melaksanakan
2
KTR
50% Sekolah 32 16 32 100% 32 200%

Setiap warga negara

Indonesia usia 15 - 59 tahun
3 mendapatkan skrining 100% Orang 16821 16821 4541 27% 4541 27%
kesehatan sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata

< 80%
 PENILAIAN KIN
UKM PEN

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :

Capaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 100% KK 10105 10105 7209 71%

Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
2 70% Keluarga 0 0 #DIV/0!
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)

Kenaikan tingkat kemandirian

3 50% Keluarga 0 0 #DIV/0!
keluarga setelah pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

Pemberdayaan kelompok
1 masyarakat terkait program 35% kelp masy 0 0 #DIV/0!
kesehatan jiwa
Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
2 pelayanan kesehatan sesuai 100% pasien 53 53 35 66%
standar

Penanganan kasus kesehatan

3 jiwa melalui rujukan ke RS / 30% pasien 53 16 35 66%
Specialis
Kunjungan rumah pasien jiwa
4 50% pasien 53 27 23 43%

Setiap Orang Dengan Gangguan

Jiwa ( ODGJ) ringan atau
Ganguan Mental Emosional
5 (GME) mendapat pelayanan 100% pasien 53 53 35 66%
kesehatan sesuai standar

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

PAUD/TK yang mendapat
1 penyuluhan/ pemeriksaan gigi 50% PAUD/ TK 0 0 #DIV/0!
dan mulut
Kunjungan ke Posyandu terkait
2 kesehatan gigi dan mulut 30% Posy. 0 0 #DIV/0!

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13
1 Penyehat Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT 10% orang 2 0 0 0%

2 Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki 10% orang 19 2 2 11%
STPT
3 Kelompok Asuhan Mandiri yang
terbentuk 100% desa 5 5 3 60%

4 Panti Sehat berkelompok yang

berijin 10% panti sehat 0 0 #DIV/0!

5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tradisional berkelompok yang Fasyankestr
10% 0 0 #DIV/0!
berijin ad

6 Pembinaan ke Penyehat
Tradisional 35% orang 21 7 21 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

Kelompok /klub olahraga yang
1 30% Klub 6 2 5 83% 1 2 0 0 0
dibina
Pengukuran Kebugaran Calon
2 70% CJH 69 48 69 100% 69
Jamaah Haji
Pengukuran Kebugaran jasmani
3 pada anak sekolah 25% Siswa 0 15 #DIV/0!

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
Penemuan dan penanganan
1 Kasus refraksi. 20% Px 0 0 #DIV/0!

Penemuan kasus penyakit mata

2 di Puskesmas 50% Px 0 0 #DIV/0!

Penemuan kasus katarak pada

3 usia diatas 45 tahun 30% Px 0 0 #DIV/0!

4 Pelayanan rujukan mata 25% Px 0 0 #DIV/0!

2.2.6.2.Telinga
Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi
1 pendengaran 40% Kasus 0 0 #DIV/0!

Penemuan kasus penyakit telinga

2 di puskesmas 40% Kasus 0 0 #DIV/0!

Penemuan Kasus Serumen prop

3 40% Kasus 0 0 #DIV/0!

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia 100% 2023 303 177 148 150 142
usia 60 tahun ke atas
1 mendapatkan skrining kesehatan Lansia 2023 1435 71%
sesuai standar.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

Pekerja formal yang mendapat
1 konseling 30% Org 53 16 44 83%
 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13
Pekerja informal yang mendapat
2 konseling 30% Org 188 56 156 83%
Promotif dan preventif yang
3 dilakukan pada kelompok 30% Kegiatan 27 8 27 100%
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

Hasil pemeriksaan kesehatan

1 jamaah haji 3 bulan sebelum 100% CJH 69 69 69 100% 15 13 12 12 10
operasional terdata.

Terbentuknya Tim TRC [Tim

2 100% SK 1 1 0 0%
Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
AIAN KINERJA PUSKESMAS
KM PENGEMBANGAN

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan
Sub Rata2
Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

#DIV/0!
7209 71%

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

35 66%

35 220%

23 87%

35 66%

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

143%
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0 0%

2 105%

3 60%

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

21 286%

#DIV/0!

0 0 0 0 2 278%

143%

15 #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

71%
169 160 186
71%

296%
39 3 2.0 277%
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

141 8 7.0 277%

20 3 4.0 333%

50%

7 100%

0.0 0%
Rencana Tindak Lanjut

26
26
26
 PENILAIAN KIN
U

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target

No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian
Program 2018 (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1 Angka Kontak per mil 0 0 #DIV/0!
Rasio Rujukan Rawat Jalan
2 Non Spesialistik kasus 0 0 #DIV/0!

Rasio Peserta Prolanis Rutin

Berkunjung ke FKTP (RPPB) persentase
3 0 0 #DIV/0!
kunjungan

Setiap penderita hipertensi

4 mendapatkan pelayanan orang 0 0 #DIV/0!
kesehatan sesuai standar
Setiap penderita diabetes
mellitus mendapatkan
5 pelayanan kesehatan sesuai orang 0 0 #DIV/0!
standar
Kelengkapan pengisian rekam
6 medik rawat jalan persentase 0 0 #DIV/0!
Pelayanan Persalinan normal
7 satu hari (one day care) orang 0 0 #DIV/0!

Rasio gigi tetap yang

8 ditambal terhadap gigi tetap gigi 0 0 #DIV/0!
yang dicabut >1
Bumil yang mendapat
9 pemeriksaan kesehatan gigi bumil 0 0 #DIV/0!

10 Pelayanan konseling gizi orang 0 0 #DIV/0!

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Standar jumlah dan kualitas
1 tenaga di Unit Gawat Darurat orang 0 0 #DIV/0!

Standar fasilitas, peralatan,

2 sarana, prasarana dan obat set 0 0 #DIV/0!
emergensi di UGD
Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
3 jam setelah selesai pelayanan berkas 0 0 #DIV/0!

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

Kesesuaian item obat yang
1 tersedia dalam Fornas item obat 0 0 #DIV/0!

Ketersediaan obat dan vaksin

2 terhadap 20 obat indikator obat 0 0 #DIV/0!
 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12
3 Penggunaan obat rasional obat 0 0 #DIV/0!

2.3.4.Pelayanan laboratorium
Kesesuaian jenis pelayanan
1 laboratorium dengan standar jenis 0 0 #DIV/0!

Ketepatan waktu tunggu

2 penyerahan hasil pelayanan menit 0 0 #DIV/0!
laboratorium
Kesesuaian hasil pemeriksaan
3 baku mutu internal (PMI) - 0 0 #DIV/0!

Pemeriksaan Hemoglobin
4 pada ibu hamil K1 orang 0 0 #DIV/0!

5 Pengambilan sputum BTA orang 0 0 #DIV/0!

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

Bed Occupation Rate(BOR)
1 - 0 0 #DIV/0!
Kelengkapan pengisian rekam
2 medik rawat inap dalam 24 berkas 0 0 #DIV/0!
jam

JUMLAH
JUMLAH
HARI
HARI
DLM 1
PERAWA
BULAN X
TAN
jumlah TT
Interprettasi Kinerja rata2 program:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

IAN KINERJA PUSKESMAS
UKP

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan
Sub Rata2
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

#DIV/0!
- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

#DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

#DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
- #DIV/0!

#DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!

#DIV/0!

- #DIV/0!

- #DIV/0!
Rencana Tindak
Lanjut

26
26
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UKP

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :

Skala

No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

1 2 3 4 5 6 7
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
kebutuhan masyarakat akan pelayanan tahunan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
kesehatan sebagai upaya untuk berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
secara optimal masyarakat masyarakat analisis kebutuhan
masyarakat

2. RUK Tahun (n+1)
RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) dibuat misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
harapan masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas,
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
yang lalu dan data survei, disahkan oleh masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan
Kepala Puskesmas masyarakat dan
kinerja , ada
pengesahan kapusk

3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK
bulanan/tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan program yang akan pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM maupun LS, dalam maupun LS dalam LP maupun LS
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal penentuan jadwal dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi, dalam jadwal
menentukan jadwal ada pembahasan dengan
LP/LS

4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,rencana dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut ( Corrective action) , beserta bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan
tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
lokmin awal tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap bulan
POA, briefing penjelasan program dari lengkap
5.Lokakarya Mini tribulanan Rapat
Kapus lintas program
dan detail dan Lintas
pelaksanaan Sektor (LS)
program Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin tribulanan) membahas review
( target, strategi kegiatan,dan
pelaksana) permasalahan
kesepakatan dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
LP, corrective
pegawai action,Notulen
Puskesmas. besertamemuat
tindak bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin yang
lanjutnya secara pelaksanaan
evaluasi bulanan lengkap tindak lanjutnya.
kegiatan dan kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat melibatkan peran
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang
langkah koreksi. koreksi lokmin lengkap serta LS
memerlukan peran LS

6.Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring dan Adanya Tindak
jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/mon tetapi tidak ada evaluasi evaluasi hasil lanjut monitoring
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM itoring monitoring
 1 2
7. Survei Keluarga Sehat
(12 Indikator Keluarga
Sehat)
3 4 5 6 7
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Belum ada Ada bukti survei dan Bukti survei, entri data ada bukti survei
faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar survei entry data ke aplikasi diaplikasi, analisis data lengkap, entri data di
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. Balita tapi belum ada analisis dan rencana tindak aplikasi, analisis,
ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi dan data dan rencana tindak lanjut tapi belum ada rencana tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak lanjut intervensi serta intervensi
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
terhadap program, sebelum menetapkan dokumen Kerangka dokumen Kerangka dokumen Kerangka
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana
menyusun upaya. Dokumen yang harus kegiatan, tidak ada kegiatan, analisis kegiatan, analisis
dilengkapi adalah Kerangka Acuan analisis masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, masalah/kebutuhan masyarakat, rencana masyarakat, rencana
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi masyarakat, rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
tindak lanjut dan tindak tindak lanjut serta tindak lanjut serta
lanjut serta evaluasi evaluasi evaluasi

2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali
masyarakat dalam rangka rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan pertemuan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap pertemuan dalam 1
pemberdayaan Individu, dalam perencanaan, pelaksanaan dan dengan dokumen dengan dokumen tahun, lengkap
Keluarga dan Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan dengan dokumen
Kelompok.

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
rencana tindak lanjut, tindak medis dan non kesehatan, data kalibrasi alat, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
lanjut dan evaluasi KIR dan laporan seluruh inventaris alat rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
kesehatan. Analisa pemenuhan standar tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasinya

2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana
kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut rencana kalibrasi dan kalibrasi dan Perbaikan, kalibrasi
alat dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat dan pemeliharaan
dilaksanakan, dokumentasi tidak alat ada,
dokumentasi tidak lengkap dilaksanakan,
lengkap dokumen lengkap

3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada ada Jadwal ada Jadwal Dokumen lengkap
perbaikan dan kalibrasi alat kalibrasi alat di Puskesmas, telah dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
dan pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan lengkap perbaikan dan kalibrasi perbaikan dan kalibrasi
alat jdan tidak alat dan tidak
dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan, tidak ada
dokumen dokumentasi

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana
prasarana,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
Puskesmas ( data bangunan/ gedung, listrik, lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
air, IPAL, laundry dan kendaraan rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan evaluasi belum ada dan evaluasi
pemeliharaan sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang disertai tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
bukti lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

2.Data keuangan dan
laporan pertanggung
jawaban,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
bukti evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1.SK, uraian tugas pokok
(tanggung jawab &
wewenang) serta uraian
tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK ada SKPenanggung ada SKPenanggung ada SKPenanggung
uraian tugas pokok dan tugas integrasi ttg SO dan Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian
jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan tugas seluruh
tidak lengkap karyawan

2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap
untuk penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi

4. Data kepegawaian,
analisa pemenuhan standar
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas ,
rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut serta evaluasi
nya
data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
standar jumlah dan kompetensi SDM di evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1. Ada apoteker penanggungjawab terpenuhi
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang
cukup 3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC) 4. Ruangan
bersih dan bebas hama
1 2
3.Peralatan ruang farmasi
3 4 5 6 7
Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat
2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di
ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA.
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban

4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Luas gudang obat sesuai dengan volume terpenuhi memenuhi standar
obat 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci
dan berpengaman teralist serta korden

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat 2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
2.Ada perencanaan tahunan 3.  Ada sistem terpenuhi memenuhi standar
dalam perencanaan 4.  Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5. ada evaluasi
prosentase kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata =(100-80)%
diberi nilai 10, (60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP terpenuhi memenuhi standar
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4.Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
1 2
8.Penerimaan
3 4 5 6 7
Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga terpenuhi
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengendalian obat dan memenuhi standar
BMHP
2.Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian penggunaan obat
dan BMHP
4.Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
dan Pengarsipan 1.Ada catatan penerimaan dan pengeluaran memenuhi standar
obat 2.Ada
catatan mutasi obat dan BMHP.
3.Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi

13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep
1 2 3 4 5 6 7
15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan. terpenuhi terpenuhi
2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan
resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya
Pemberian Informasi Obat 1.Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi
2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat

17.Pelayanan informasi obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
(PIO) 1.Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
2.Tersedia informasi obat
di Puskesmas. 3.Ada
catatan pelayanan informasi obat.
4.Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun
5.Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya

6.Tersedia sumber informasi yang

dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Konseling. memenuhi standar
2.Tersedia tempat untuk melakukan
konseling.
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan
konseling.
4.Tersedia form konseling. 5.Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri

19.Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter. 4.Ada
catatan hasil visite .5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping 1.Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek memenuhi standar
Obat samping obat.
2.Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi obat Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
(PTO) 1.Ada SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2.Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan
3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat (EPO) SOP Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi standar
2`Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen
Administrasi obat pencatatan EPO.
 1 2
23.Pengelolaan resep
3 4 5 6 7
Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Resep disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2.Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusna-han resep.

24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu dan polindes .
2.Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4.Kartu
stok diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO memenuhi standar
2.LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika 1.Ada laporan narkotika dan psikotropika Laporan memenuhi standar
2.Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika untuk obat high alert, namun penataan
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert obat high alert tidak
beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
1. Data dan informasi
lengkap dengan analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi serta
dilaporkan ke kab/kota
Pencatatan data dasar, data PKP (program tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
UKM dan UKP, manajemen dan mutu), data lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
155 penyakit di Puskesmas,laporan KLB, rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
laporan mingguan, bulanan, tahunan, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
laporan surveilans sentinel, laporan khusus, evaluasi belum ada dan evaluasi
pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data

2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
dan fasilitas , data progam UKM, UKP, program ada program ada dan pelaporan, benar
mutu,data SIP, data surveillans dan dan dilaporkan ke
PWS,PKP Dinkes Kab/Kota

3.Penyajian/ updating data Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan dan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program 5 program
 1 2
2. Pencatatan pelaporan
kegiatan
3 4 5 6 7
Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
maupun luar gedung yg secara rutin kinerja yang lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota lengkap 0-1 program program program
indikator

3. Data program, analisa
pelaksanaan program
UKMesensialn, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data program, analisa pelaksanaan program data program data program tidak ada data program, Ada data program,
UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
tindak lanjut dan evaluasi tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
analisa program UKM esensial , pengembangan, esensial n, rencana
pelaksanaan rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
program UKM tidak ada tindak lanjut tidak ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi
esensial , dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program semua program
pengembangan

2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
pengembangan, rencana tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM pengembangan, pengembangan,
dan evaluasi pelaksanaan pengembangan, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak
program UKM tindak lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
pengembangan, tindak lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP 
1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap
gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dokumen dan ada sebagian MOU MOU
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
program UKP pengisian lengkap rekam medis, informed program ada program ada
consent, lembar observasi, register2/
laporan2 di pelayanan serta laporan bulanan
ke Dinkes Kab Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.

4.   Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, rencana program UKP, membuat rencana tindak UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program dianalisa
tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKP, membuat UKP, membuat rencana pelaksanaan program
dan evaluasi program UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di UKP, membuat
membuat tindak lanjut dan tindak lanjuti dan rencana tindak
rencana tindak evaluasi dievaluasi lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan
evaluasi
 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu
1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian Ada SK Tim ,uraian
UKM dan UKP , SK Tim dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, uraian tugas serta tugas tidak ada, serta tugas serta evaluasi
PPI, SK Tim Keselamatan mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas uraian tugas
Pasien, uraian tugas serta Keselamatan Pasien (PMKP), Audit tidak ada
evaluasi uraian tugas Internal. Tim yang bertanggung jawab
terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

2.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen kegiatan perbaikan dan dokumenrencana program mutu dan
serta pelaksanaan dan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana peningkatan mutu, tidak pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
evaluasinya jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu ada bukti pelaksanaan perbaikan dan lengkap dengan
kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan dan dan evaluasinya peningkatan mut dan sumber dana, sumber
serta evaluasinya keselamatan bukti pelaksanaan dan daya serta bukti
pasien evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya

3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada ada register risiko ada register risiko ada register risiko
Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC, dokumen admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan laporan insiden KTD, laporan insiden KTD, UKP, laporan
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke KPC, KTC,KNC , tidak KPC, insiden KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota ada analisa, rencana KTC,KNC ,analisa, KTC,KNC ,analisa,
tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
lanjut dan evaluasi serta tidak ada tindak lanjut , lanjut, tindak lanjut
pelaporan ke Dinkes evaluasi dan pelaporan dan evaluasi
Kab/Kota ke Dinkes Kab/Kota sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, pengaduan, data rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
wa, telpon dll), melakukan analisa, ada, analisa tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap dengan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
dan evaluasi rencana tindak belum ada .
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
Masyarakat dan Survei dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
Kepuasan Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut
evaluasi serta publikasi publikasi belum ada dan evaluasi serta
belum ada telah dipublikasikan

6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKP, manajemen dan mutu meliputi audit input, proses (PDCA) dan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
output pelayanan, ada jadwal selama analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
internal evaluasi dan evaluasi dan evaluasi hasil
tindak lanut

7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk meninjau RTM, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja dan rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
pelayanan/upaya Puskesmas untuk pelaksanaan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kecukupan, dan efektifitas sistem perbaikan dan ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkatan (
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada peningkatan mutu),belum ada tindak mutu), tindak lanjut dan perbaikan/peningkata
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana mutu lanjut dan evaluasi belum dilakukan n mutu), tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi lanjut dan evaluasi
serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

 1 2 3 4 5 6 7
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5

2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4

3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

Hasil Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

8 9 10 11
 8 9 10 11

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 8 9 10 11
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
8 9 10 11
8 9 10 11
8 9 10 11
 8 9 10 11

#DIV/0!

#DIV/0!
 8 9 10 11

#DIV/0!

#DIV/0!
 8 9 10 11
#DIV/0!

#DIV/0!
 8 9 10 11
#DIV/0!
 PENILA

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :

Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %
No 2018 (T) dalam Capaian
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran (Tx S) Capaian Jan Feb Mar
%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) 0 0 #DIV/0!
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien 0 0 #DIV/0!
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Puskesmas 0 0 #DIV/0!
2.5.4 Standar ruang pelayanan
Puskesmas 0 0 #DIV/0!
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di
Puskesmas 0 0 #DIV/0!
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien 0 0 #DIV/0!
1 Identifikasi Pasien dengan benar 0 #DIV/0!
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang 0 0 #DIV/0!
farmasi
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 0 0 #DIV/0!
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan
TBK di Unit Gawat Darurat 0 0 #DIV/0!

3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai 0 0 #DIV/0!

Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang 0 0 #DIV/0!
farmasi dan gudang obat
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, 0 0 #DIV/0!
prosedur
Kepatuhan yang benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien yang
benar
Bedah minor (compliance rate) di
UGD/Tindakan/ Persalinan dan 0 0 #DIV/0!
Poli Gigi
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan 0 0 #DIV/0!
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene 0 0 #DIV/0!

6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh 0 0 #DIV/0!

Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan 0 0 #DIV/0!
rawat jalan
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 0 0 #DIV/0!
Penggunaan APD saat
1 melaksanakan tugas 0 0 #DIV/0!
Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
2 sterilisasi 0 0 #DIV/0!
Tindakan asepsis dan aspirasi
3 sebelum menyuntik 0 0 #DIV/0!

4 KIE etika batuk 0 0 #DIV/0!

Pembuangan jarum suntik
5 memenuhi standar 0 0 #DIV/0!
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
MUTU PUSKESMAS

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata2 Rata2 Analisa

Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Sub Variabel
variabel Program

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

25 26
 REKAPITULASI NILAI, ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kab/Kota :
Tahun :

Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Rata2 Interpretasi Hambatan/ Rencana Tindak
NO Analisa
dan Mutu Program Upaya Rata2 Permasalahan Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8
I Manajemen Puskesmas #DIV/0!
1 Manajemen Umum #DIV/0!
2 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!
3 Manajemen Peralatan #DIV/0!
4 Manajemen Sarana Prasarana #DIV/0!
5 Manajemen Keuangan #DIV/0!
6 Manajemen Sumber Daya Manusia #DIV/0!
7 Manajemen Pelay Kefarmasian #DIV/0!
8 Manajemen Data dan Informasi #DIV/0!
9 Manajemen Program UKM esensial #DIV/0!

10 Manajemen Program UKM Pengembangan #DIV/0!

11 Manajemen Program UKP #DIV/0!

12 Manajemen Mutu #DIV/0!

II UKM Esensial #DIV/0!

1 Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2 Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
3 Kesehatan Ibu, Anak dan KB #DIV/0!
4 Upaya Pelayanan Gizi 78.88%
Upaya Pencegahan dan Pengendalian
5 #DIV/0!
Penyakit

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1 Perkesmas #DIV/0!
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!
4 Pelayanan Kesehatan Tradisional 143%
5 Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
6 Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
7 Pelayanan Kesehatan Lansia 71%
8 Pelayanan Kesehatan Kerja 296%
Kesehatan Matra 50%

IV UKP #DIV/0!
1 Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2 Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3 Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
4 Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
5 Rawat inap #DIV/0!
V Mutu 0.00
1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 0%
2 Survei Kepuasan Pasien 0%
Standar jumlah dan kualitas tenaga di
3
Puskesmas
0%
4 Standar ruang pelayanan Puskesmas 0%
5 Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 0%
6 Sasaran Keselamatan pasien 0%
7 PPI 0%

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
3. Rendah bila nilai rata-rata
81 - 90 %
< 80%
MUTU PUSKEMSAS

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
PPI 100% Survei Kepuasan Pasien

50% Colum

0%

Sasaran Keselamatan pasien Standar jumlah dan kualitas ten

Standar peralatan Kesehatan Puskesmas Standar ruang pelayanan Puskesmas

 MANAJEMEN PUSKEMSS

Manajemen Umum
Manajemen Mutu Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10
Manajemen Program UKP Manajemen Peralatan
5

Manajemen Program UKM Pengembangan 0 Manajemen Sarana Prasarana

Manajemen Program UKM esensial Manajemen Keuangan

Manajemen Data dan Informasi Manajemen Sumber Daya Manusia

Manajemen Pelay Kefarmasian

Chart Title

Upaya Promosi Kesehatan

100%

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 50% Column C

Kesehatan Lingkungan

0%

Upaya Pelayanan Gizi Kesehatan Ibu, Anak dan KB

UKM PENGEMBANGAN

Perkesmas
Kesehatan Matra 400% Pelayanan Kesehatan Jiwa

200%
Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0%

Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Kesehatan Tradisional

 0%

Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Kesehatan Tradisional

Pelayanan Kesehatan Indera Pelayanan Kesehatan Olahraga

UKP

Pelayanan Non Rawat Inap

1000%

Rawat inap 500% Pelayanan gawat darurat Column C

0%
sien

Column C
Pelayanan Laboratorium Pelayanan Kefarmasian

dan kualitas tenaga di Puskesmas

Puskesmas
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UKM ESENSIAL

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2.1.1.1.Tatanan Sehat #DIV/0!
Rumah Tangga Sehat yang
1
memenuhi 10 indikator PHBS
RT 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Institusi Pendidikan yang

2 memenuhi 7-8 indikator IP 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
PHBS (klasifikasi IV)
Institusi Kesehatan yang
3 memenuhi 6 indikator PHBS IK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(klasifikasi IV)
TTU yang memenuhi 6
4 indikator PHBS (klasifikasi TTU 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
IV)
Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
5
PHBS Tempat-Tempat Kerja
TK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
6
PHBS Pondok Pesantren
Ponpes 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan #DIV/0!

1.Kegiatan intervensi pada
1
Kelompok Rumah Tangga
Posyandu 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Kegiatan intervensi pada
2
Institusi Pendidikan
Sekolah 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Kegiatan intervensi pada
3
Institusi Kesehatan
IK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Kegiatan intervensi pada
4
TTU
TTU 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Kegiatan intervensi pada
5
Tempat Kerja
TK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6.Kegiatan intervensi pada
6
Pondok Pesantren
PP 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.3.Pengembangan UKBM #DIV/0!

Posyandu PURI (Purnama
1 Mandiri) Posyandu 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Poskesdes beroperasi dengan
2 strata Madya, Purnama dan Poskesdes 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) #DIV/0!

 1 Penyuluhan Napza kali 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif #DIV/0!

1 Desa Siaga Aktif Desa 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Desa Siaga Aktif PURI
2
(Purnama Mandiri)
Desa 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Pembinaan Desa Siaga Aktif Desa 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.1.6. Promosi Kesehatan #DIV/0!
Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam Puskesmas
1 gedung Puskesmas dan & 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
jaringannya (Sasaran Jaringannya
masyarakat )
Promosi kesehatan untuk
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
2 bidang kesehatan ( kegiatan kali 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.7 Program Pengembangan #DIV/0!

1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren Poskestren 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2..Poskestren Aktif Poskestren 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK Pos UKK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Upaya
Pelayana 4. Pembinaan tingkat
n perkembangan Posbindu Posbindu 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kesehata PTM Capaia
Target Total Target
n/ n % Kinerja
No Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/ Kegiata Puskesmas
(T) (S) (TS)
Variabel/ n Variabel/
Sub Sub Rata2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Variabel Program
variabel
Program
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
2.1.2.1.Penyehatan Air #DIV/0!
Pengawasan Sarana Air
1 Bersih ( SAB ) SAB 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
SAB yang memenuhi syarat
2
kesehatan
SAB 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Rumah Tangga yang

3
memiliki akses terhadap SAB
RT 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman #DIV/0!

Pembinaan Tempat Penge-
1
lolaan Makanan (TPM)
TPM 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
TPM yang memenuhi syarat
2
kesehatan
TPM 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar #DIV/0!

Pembinaan sanitasi
1
perumahan
Rumah 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
 Rumah yang memenuhi
2
syarat kesehatan
Rumah 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) #DIV/0!

1 Pembinaan sarana TTU TTU 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
TTU yang memenuhi syarat
2
kesehatan
TTU 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

1 Konseling Sanitasi Pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Inspeksi Sanitasi PBL Pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Intervensi terhadap pasien
3
PBL yang di IS
Pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!

Rumah Tangga memiliki
1
Akses thd jamban sehat
RT 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Desa/kelurahan yang sudah
2
ODF
Desa/kel 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 Jamban Sehat Jamban 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelaksanaan Kegiatan STBM
4
di Puskesmas
Desa/kel 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!
2.1.3.1.Kesehatan Ibu #DIV/0!
Pelayanan kesehatan untuk
1 ibu hamil (K1) ibu hamil 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan kesehatan untuk
2
ibu hamil (K4)
ibu hamil 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan Persalinan oleh
3
tenaga kesehatan (Pn)
orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan Persalinan oleh
4 tenaga kesehatan di fasilitas orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
Pelayanan Nifas oleh tenaga
5
kesehatan (KF)
orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Penanganan komplikasi
6
kebidanan (PK)
orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.2. Kesehatan Bayi #DIV/0!

Pelayanan Kesehatan
1
neonatus pertama ( KN1)
bayi 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan
2 Neonatus 0 - 28 hari (KN bayi 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
lengkap)
Penanganan komplikasi
3
neonatus
bayi 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan kesehatan bayi 29
4
hari - 11 bulan
bayi 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

Pelayanan kesehatan anak
1 balita (12 - 59 bulan) balita 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan kesehatan balita (0
2 - 59 bulan) balita 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
 Pelayanan kesehatan Anak
3
pra sekolah (60 - 72 bulan)
anak 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!

Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
1
melaksanakan pemeriksaan
sekolah 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
sekolah 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
3 yang melaksanakan sekolah 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas
4 I setingkat SD/MI/SDLB orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pelayanan Kesehatan pada

Usia Pendidikan Dasar kelas
5 VII setingkat orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
SMP/MTs/SMPLB
Setiap anak pada usia
pendidikan dasar
6 mendapatkan skrining orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan sesuai standar
Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
7 yang diperiksa penjaringan orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan

8 Pelayanan kesehatan remaja Remaja 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!
KB aktif (Contraceptive
1
Prevalence Rate/ CPR)
orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Peserta KB baru orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 Akseptor KB Drop Out orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Peserta KB mengalami
4
komplikasi
orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Peserta KB mengalami efek
5
samping
orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 PUS dengan 4 T ber KB orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 KB pasca persalinan orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 Ibu hamil yang diperiksa HIV orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
 Pemberian kapsul vitamin A
1 dosis tinggi pada bayi umur bayi 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6-11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada balita umur
2
12-59 bulan 2 (dua) kali
balita 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
setahun
Pemberian 90 tablet Besi
3
pada ibu hamil
bumil 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pemberian Tablet Tambah
4 Darah pada Remaja Putri rematri 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

Pemberian PMT-P pada balita
1
kurus
Balita 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Ibu Hamil KEK yang
2
mendapat PMT-Pemulihan
Bumil 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Balita gizi buruk mendapat
3 perawatan sesuai standar Balita 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi #DIV/0!

1 Penimbangan balita D/S balita 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Balita naik berat badannya
2 (N/D) balita 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Balita Bawah Garis Merah
3 (BGM) Balita 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Rumah Tangga
4 mengkonsumsi garam RT 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
beryodium
Ibu Hamil Kurang Energi
5 Kronis (KEK) Bumil 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Bayi usia 6 (enam ) bulan
6 mendapat ASI Eksklusif Bayi 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Bayi yang baru lahir
7 mendapat IMD (Inisiasi bayi 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting) balita 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!
2.1.5.1. Diare #DIV/0!
1 Pelayanan Diare Balita Balita 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Penggunaan oralit pada balita
2 diare Balita 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Penggunaan Zinc pada balita
3 diare Balita 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelaksanaan kegiatan
4 Layanan Rehidrasi Oral Aktif Kegiatan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(LROA)
Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #DIV/0!
Pemuan penderita Pneumonia
1 balita Balita 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
 Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
Pemeriksaan kontak dari
1
kasus Kusta baru
orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kasus Kusta yang dilakukan
2
PFS secara rutin
orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 RFT penderita Kusta orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
4
kecacatannya tidak bertambah
Pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
atau tetap
5 Kasus defaulter Kusta Kasus 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Proporsi tenaga kesehatan
6
Kusta tersosialisasi
Nakes 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kader kesehatan Kusta
7
tersosialisasi
Kader 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
SD/ MI telah dilakukan
8
screening Kusta
Sekolah 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

Semua kasus TB yang
1 ditemukan dan diobati Kasus TB 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Penemuan terduga kasus TB
2 Suspek TB 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Angka Keberhasilan
3 pengobatan semua kasus TB ( Pasien TB 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Success Rate/SR)
Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!
Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
1 dijangkau penyuluhan anak 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
HIV/AIDS
Orang yang beresiko
terinfeksi HIV mendapatkan
2 pemeriksaan HIV orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!
1 Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Penderita DBD ditangani px 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 PE kasus DBD px 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.5.7. Malaria #DIV/0!
 Penderita Malaria yang
1
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Penderita positif Malaria
2 yang diobati sesuai standar 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(ACT)
Penderita positif Malaria
3
yang di follow up
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!
Cuci luka terhadap kasus
1
gigitan HPR
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Vaksinasi terhadap kasus

2
gigitan HPR yang berindikasi
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!
IDL (Imunisasi Dasar
1 Lengkap) Bayi 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 UCI Kelurahan Desa 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Imunisasi Lanjutan Baduta
3 ( usia 18 sd 24 bulan) Baduta 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Imunisasi DT pada anak kelas
4 1 SD Anak sek 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Imunisasi Campak pada anak
5 kelas 1 SD Anak sek 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Imunisasi TT pada anak SD
6 kelas 2 dan 3 Anak sek 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Imunisasi TT5 pada WUS
7 (15-49 th) WUS 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Imunisasi TT2 plus bumil
8 (15-49 th) Bumil 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pemantauan suhu lemari es
9 vaksin Catatan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Ketersediaan catatan stok
10 vaksin Catatan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Laporan KIPI Zero reporting /
11 KIPI Non serius Catatan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!
Laporan STP yang tepat
1
waktu
Laporan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Kelengkapan laporan STP Laporan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 Laporan C1 tepat waktu Laporan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 Kelengkapan laporan C1 Laporan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Laporan W2 (mingguan)
5
yang tepat waktu
Laporan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kelengkapan laporan W2
6
(mingguan)
Laporan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
 Grafik Trend Mingguan
7
Penyakit Potensial Wabah
N/T/T 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
8 ditanggulangi dalam waktu Laporan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 (5X3) 7(9-20) 8 (7/5) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (7/6) 22 (21) 23 24 25 26
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!
Desa/ Kelurahan yang
1 melaksanakan kegiatan Desa 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Posbindu PTM
Sekolah yang ada di wilayah
Puskesmas melaksanakan
2
KTR
Sekolah 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Setiap warga negara

Indonesia usia 15 - 59 tahun
3 mendapatkan skrining Orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata

< 80%
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UKM PENGEMBANGAN

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN :

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) #DIV/0!
1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) KK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
2
keperawatan kesehatan
Keluarga 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
masyarakat (Home care)

Kenaikan tingkat kemandirian

3
keluarga setelah pembinaan
Keluarga 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
Pemberdayaan kelompok
1 masyarakat terkait program kelp masy 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan jiwa
Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
2 pelayanan kesehatan sesuai pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
standar

Penanganan kasus kesehatan

3 jiwa melalui rujukan ke RS / pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Specialis
Kunjungan rumah pasien jiwa
4 pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Setiap Orang Dengan Gangguan
Jiwa ( ODGJ) ringan atau
Ganguan Mental Emosional
5 (GME) mendapat pelayanan pasien 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan sesuai standar

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program (T) (S) (TS)
 Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!

PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan/ pemeriksaan gigi
1
dan mulut
PAUD/ TK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Kunjungan ke Posyandu terkait

2 kesehatan gigi dan mulut Posy. 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program (T) (S) (TS) Variabel/
Sub Rata2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

1 Penyehat Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki
STPT
orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Kelompok Asuhan Mandiri yang

terbentuk desa 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 Panti Sehat berkelompok yang
berijin panti sehat 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Fasyankestr
ad
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tradisional berkelompok yang
6 Pembinaan
berijin ke Penyehat
Tradisional orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

Kelompok /klub olahraga yang
1
dibina
Klub 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pengukuran Kebugaran Calon
2
Jamaah Haji
CJH 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pengukuran Kebugaran jasmani
3 pada anak sekolah Siswa 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

2.2.6.1.Mata #DIV/0!
1 Penemuan dan penanganan Px 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kasus refraksi.
Penemuan kasus penyakit mata
2 di Puskesmas Px 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Penemuan kasus katarak pada
3 usia diatas 45 tahun Px 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan rujukan mata

4 Px 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.6.2.Telinga #DIV/0!
Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas
1 melalui pemeriksaan fungsi Kasus 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pendengaran

Penemuan kasus penyakit telinga

2 di puskesmas Kasus 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Penemuan Kasus Serumen prop
3 Kasus 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
Setiap warga negara Indonesia
usia 60 tahun ke atas
1 mendapatkan skrining kesehatan Lansia 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
sesuai standar.

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
Pekerja formal yang mendapat
1 konseling Org 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pekerja informal yang mendapat
2 konseling Org 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Promotif dan preventif yang
dilakukan pada kelompok
3 kesehatan kerja Kegiatan 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program (T) (S) (TS)
 Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Rata2
Program (T) (S) (TS) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2
Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!
Hasil pemeriksaan kesehatan
1 jamaah haji 3 bulan sebelum CJH 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
operasional terdata.
Terbentuknya Tim TRC [Tim
2
Reaksi Cepat]
SK 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UKP

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
TAHUN 2019 :

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
Variabel/ Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Sub Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2 Lanjut
Program 2018 (T) (S) (TS) Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
1 Angka Kontak per mil 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Rasio Rujukan Rawat Jalan
2 Non Spesialistik kasus 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Rasio Peserta Prolanis Rutin

Berkunjung ke FKTP (RPPB) persentase
3 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
kunjungan

Setiap penderita hipertensi

4 mendapatkan pelayanan orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
kesehatan sesuai standar
Setiap penderita diabetes
mellitus mendapatkan
5 pelayanan kesehatan sesuai orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
standar
Kelengkapan pengisian rekam
6 medik rawat jalan persentase 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Pelayanan Persalinan normal
7 satu hari (one day care) orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Rasio gigi tetap yang

8 ditambal terhadap gigi tetap gigi 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
yang dicabut >1
Bumil yang mendapat
9 pemeriksaan kesehatan gigi bumil 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

10 Pelayanan konseling gizi orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!

Standar jumlah dan kualitas
1 tenaga di Unit Gawat Darurat orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Standar fasilitas, peralatan,

2 sarana, prasarana dan obat set 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
emergensi di UGD
Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
3 jam setelah selesai pelayanan berkas 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
Variabel/ Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Sub Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2 Lanjut
Program 2018 (T) (S) (TS) Variabel Program
variabel
 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!

Kesesuaian item obat yang
1 tersedia dalam Fornas item obat 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Ketersediaan obat dan vaksin
2 terhadap 20 obat indikator obat 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

3 Penggunaan obat rasional obat 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Capaian Kegiatan % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Total Target
Variabel/ Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun Satuan Sasaran Sasaran Capaian % Capaian Sub Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Rata2 Lanjut
Program 2018 (T) (S) (TS) Variabel Program
variabel

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2.3.4.Pelayanan laboratorium #DIV/0!

Kesesuaian jenis pelayanan
1 laboratorium dengan standar jenis 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Ketepatan waktu tunggu

2 penyerahan hasil pelayanan menit 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
laboratorium
Kesesuaian hasil pemeriksaan
3 baku mutu internal (PMI) - 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

4 Pemeriksaan Hemoglobin orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

pada ibu hamil K1
5 Pengambilan sputum BTA orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap #DIV/0!

Bed Occupation Rate(BOR)
1 - 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Kelengkapan pengisian rekam
2 medik rawat inap dalam 24 berkas 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
jam

JUMLAH
JUMLAH
HARI
HARI
DLM 1
PERAWA
BULAN X
TAN
jumlah TT
Interprettasi Kinerja rata2 program:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%