No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Target Satuan Total Target Pencapaia %
Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran n Cakupan
2021 (S) (TxS) Riil
dalam %
1 2 3 4 5 6 = 3X5 7 8 = 7/ 5
UKM ESENSIAL
1. Upaya Promosi Kesehatan
a. Tatanan Sehat
1) Rumah Tangga Sehat yang memenuhi minimal 11 70 RT 5,151 3606 4,805 93.28
indikator PHBS
2) Institusi Pendidikan yang memenuhi minimal 9 indikator 30 IP 29 9 9 31.03
PHBS (klasifikasi IV)
3) Institusi Kesehatan yang memenuhi minimal 9 indikator 30 IK 44 14 14 31.82
PHBS (klasifikasi IV)
4) TTU yang memenuhi minimal 6 indikator PHBS 30 TTU 151 46 46 30.46
(klasifikasi IV)
5) Tempat Kerja yang memenuhi mini mal 8 indikator PHBS 30 TK 52 16 16 30.77
Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6) Pondok Pesantren yang memenuhi minimal 9 indikator 30 Ponpes 9 3 3 33.33
PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
b. Intervensi/ Penyuluhan
1) Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100 Posyandu 30 30 30 100.00
minimal 12 kali dalam setahun
c. Pengembangan UKBM
1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 22 Posyandu 30 7 25 83.33
g. Program Pengembangan
1) Pembinaan tingkat perkembangan 100 Kali 1 1 1 100.00
Poskestren minimal 1 kali dalam setahun
3) Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAM 100 RT 7,952 7952 7,952 100.00
b. Penyehatan Makanan dan Minuman
1) Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 43 TPM 155 67 110 70.97
2) TPM yang memenuhi syarat kesehatan 58 TPM 155 90 110 70.97
c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1) Pembinaan sanitasi perumahan 33 Rumah 7,952 2624 5,585 70.23
2) Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 67 Rumah 7,952 5328 5,585 70.23
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)
1) Pembinaan sarana TTU 14 TTU 149 21 32 21.48
2) TTU yang memenuhi syarat kesehatan 86 TTU 149 128 127 85.23
1) Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat 100 RT 9,778 9778 9,778 100.00
5) Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 100 Orang 335 335 335 100.00
6) Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 100 Orang 80 80 93 116.25
b. Kesehatan Bayi
1) Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) 100 Bayi 340 340 340 100.00
2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0- 28 hari (KN lengkap) 100 Bayi 340 340 339 99.71
4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari- 11 bulan 100 Bayi 340 340 285 83.82
1) Pelayanan kesehatan anak balita (12-59 bulan) 100 Balita 1,604 1604 910 56.73
2) Pelayanan kesehatan balita (0-59 bulan) 100 Balita 1,930 1930 0 0.00
3) Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60-72 bulan) 100 Anak 1,013 1013 0 0.00
2) Sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang 100 Sekolah 1808 1808 1,808 100
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
3) Sekolah setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMALB yang 100 Sekolah 1235 1235 1,235 100.00
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
4) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas 100 Orang 394 394 0 0
I setingkat SD/ MI/ SDLB
5) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas 100 Orang 638 638 638 100
VII setingkat SMP/ MTs/ SMPLB
6) Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan 100 Orang 4218 4218 4,218 100
skrining kesehatan sesuai standar
7) Murid kelas X setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMALB yang 100 Orang 441 441 441 100
diperiksa penjaringan kesehatan
7) Ibu hamil yang diperiksa HIV 100 Orang 401 401 401 100.00
Jumlah Nilai Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan
Keluarga Berencana (III)
4. Upaya Pelayanan Gizi
a. Pelayanan Gizi Masyarakat
1) Pemberian kapsul vitamin A (warna biru) dosis tinggi 100 Bayi 438 438 438 100
pada bayi umur 6-11 bulan
2) Pemberian kapsul vitamin A (warna merah) dosis tinggi 100 Balita 1,543 1543 1,543 100
pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98 Bumil 401 393 342 85.29
4) Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 100 Rematri 1,392 1392 1,392 100
b. Penanggulangan Gangguan Gizi
1) Pemberian PMT pada balita kurus 100 Balita 122 122 40 32.79
Kurus
2) Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 100 Bumil KEK 31 31 31 100.00
3) Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar 100 Balita 25 25 25 100.00
tatalaksana gizi buruk
c. Pemantauan Status Gizi
1) Penimbangan balita D/ S 90 Balita 1,890 1701 1,011 53.49
2) Balita naik berat badannya (N/ D) 90 Balita 1,701 1531 790 46.44
3) Balita Bawah Garis Merah (BGM) <2 Balita 1,308 <26 16 1.22
4) Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 85 RT 231 196 218 94.37
5) Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) <9 Bumil 410 <37 31 7.56
6) Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI Eksklusif 55 Bayi 319 175 195 61.13
7) Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 55 Bayi 340 187 300 88.24
Menyusu Dini)
8) Balita pendek (Stunting) <8 Balita 1030 <83 115 11.17
c. Kusta
1) Jumlah kasus baru yang ditemukan dan diobati 100 Orang 2 2 0 0.00
1) Anak sekolah (SMP dan SMA/ sederajat) yang sudah 90 Anak 1854 1669 0 0.00
dijangkau penyuluhan HIV/ AIDS
2) Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan 100 Orang 481 481 386 80.25
pemeriksaan HIV
i. Hepatitis
1) Pemeriksaan hepatitis pada bumil dengan rapid HBSag 100 Orang 401 401 401 100
2) Pemberian Hbig (diberikan dalam 24 jam setelah lahir) 100 Orang 7 7 7 100
pada bayi dari bumil reaktif hepatitis
j. Filariasis
1) Kasus filariasis yang ditemukan dan ditangani sesuai 100 Orang 0 0 0 100
standar
k. Leptospirosis
1) Kasus leptospirosis yang ditemukan dan ditangani sesuai 100 Orang 0 0 0 100
standar
l. Pelayanan Imunisasi
1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95 Bayi 401 381 285 71.07
5) BIAS DT pada anak kelas 1 SD/MI 98 Anak Sek 394 386 0 0.00
6) BIAS Campak pada anak kelas 1 SD/ MI 98 Anak Sek 394 386 0 0.00
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Target Satuan Total Target Pencapaia %
Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran n (dlm Cakupan
2021 (S) (TxS) satuan Riil
dalam % sasaran)
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Target Satuan Total Target Pencapaia %
Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran n (dlm Cakupan
2021 (S) (TxS) satuan Riil
dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 7
Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskes
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri da
2 Variabel adalah bagian dari Program. Contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan s
2 Sub Variabel adalah bagian dari variabel. Contoh : Sub variabel Tatanan sehat adalah ruma
yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dl
6 Target Sasaran = kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja Puskesm
10 Rata-rata variabel (kolom 10) adalah penjumlahan % kinerja sub variabel dibagi sejumlah v
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai sub variabel, maka bisa langsung mengisi %
11 % kinerja rata-rata program (kolom11) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah v
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian
13 Uraikan hambatan&permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Target Satuan Total Target Pencapaia %
Variabel Program 2021 sasaran Sasaran Sasaran n (dlm Cakupan
dalam % (S) (Tx S) satuan Riil
sasaran)
1 2 3 4 5 6=3x5 7 8
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program 30 Kelp Masy 11 3.30 0 0.00
kesehatan jiwa
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat 100 Pasien 94 94 94 100.00
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar
c. Penanganan kasus ODGJ berat melalui rujukan ke RS/ 100 Pasien 33 33 33 100.00
Spesialis
d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat 100 Pasien 94 94 94 100.00
e. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) ringan atau 100 Pasien 3 3 3 100.00
Ganguan Mental Emosio nal (GME) mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Target Satuan Total Target Pencapaia
Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran n (dlm
2021 (S) (TxS) satuan
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7
Kolom ke Keterangan
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskes
2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri da
2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh: variabel pelayanan Kesehatan Indera adalah
2 Sub variabel adalah bagian dari variabel, contoh: Sub Variabel Mata adalah penemuan dan
dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran= kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja Puskesm
10 Rata-rata variabel adalah penjumlahan% kinerja sub variabel (kolom 9) dibagi sejumlah var
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi %
11 % kinerja rata-rata program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian
13 Uraikan hambatan&permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Target Satuan Total Target Pencapaia %
Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran n (dalam Cakupan
2021 (S) (TxS) satuan Riil
sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
1. Pelayanan Non Rawat Inap
a. Angka Kontak 15 Kunjungan #DIV/0!
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik <5 Kasus #DIV/0!
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP 50 Orang #DIV/0!
d. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan 50 Orang #DIV/0!
kesehatan sesuai standar
e. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan pelayanan 50 Orang #DIV/0!
kesehatan sesuai standar
f. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan 100 Rekam #DIV/0!
Medik
g. Pelayanan Persalinan normal satu hari (one day care) 90 Persalinan #DIV/0!
h. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang 2 Gigi #DIV/0!
dicabut >1
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi 100 Bumil #DIV/0!
j. Pelayanan konseling gizi (DM, Hipertensi, KEK, anemia, 100 (500) #DIV/0!
dll) Orang
Jumlah Nilai Pelayanan Non Rawat Inap (I)
2. Pelayanan Gawat Darurat
a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat Darurat 100 Orang #DIV/0!
b. Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana dan obat 100 Set #DIV/0!
emergensi di UGD
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Target Satuan Total Target Pencapaia
Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran n satuan
2021 (S) (TxS) sasaran)
dalam %
1 2 3 4 5 6 7
Kolom ke Keterangan
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskes
2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKP terdiri dari 5 Prog
2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh: variabel Pelayanan Non Rawat Inap adalah A
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, missal: orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran= kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja Puskesm
10 Rata-rata variabel adalah penjumlahan% kinerja sub variabel (kolom 9) dibagi sejumlah var
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai sub variabel, maka bisa langsung mengisi %
11 % kinerja rata-rata program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian
13 Uraikan hambatan&permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
UKM Esensial Puskesmas Gabus II Tahun 2021 1. Hasil Kinerja UKM Esensial
100 0.00
100 0.00
87.03 -12.71
100 0.00
8 9 10.00 11 12 13
mosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/ penyuluhan, pengembangan UKBM dll
riabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan
9 10 11 12=8-3 13 14
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0.00
0.00
8 9.00 10 11 12 13