DEFINISI

1. Keselamatan Pasien / Patient Safety

• Pasien bebas dari HARM /CEDERA yang tidak seharusnya terjadi atau
bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial /
psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
2. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety

• Suatu sistem dimana rumah sakit membuat Asuhan Pasien Lebih Aman.
• HAL INI TERMASUK: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
(KKPRS-PERSI Tahun 2005)
3. HARM / CEDERA
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah : "Penyakit,
Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
a. Penyakit / Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera / Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejala yang tidak menyenangkan
termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi,
agitasi,dan ketakutan
d. Cacat / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan
aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang
berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
4. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.
 JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Kejadian Sentinel/SENTINEL EVENT
• Suatu kejadian tidak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera
serius
Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ADVERSE EVENT
• Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
• akibat melaksanakan suatu tindakan (“Commission”) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (“Omission”), dan bukan karena penyakit
dasarnya (“Underlying disease”) atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah
Kejadian tidak cedera (KTC)
• Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tetapi tidak menimbulkan cedera

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ NEAR MISS

• Insiden yang belum terpapar kepada pasien sehingga tidak menyebabkan
cedera pada pasien
Kondisi Potensial Cedera (KPC)
• Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden
Mengapa pelaporan insiden penting?
• Karena pelaporan akan menjadi AWAL PROSES
PEMBELAJARAN untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.

Bagaimana memulainya ?
• Dibuat suatu SISTEM PELAPORAN INSIDEN di rumah sakit
meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan
prosedur pelaporan yang HARUS DISOSIALISASIKAN pada
seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?

• Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang SUDAH TERJADI,
POTENSIAL TERJADI ataupun yang NYARIS TERJADI.
Siapa yang membuat Laporan Insiden ?

• Siapa saja atau semua staf RS YANG PERTAMA menemukan

kejadian/insiden
• Siapa saja atau semua staf YANG TERLIBAT dalam kejadian/insiden

Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (Incident

Report) ?
• Karyawan diberikan PELATIHAN mengenai sistem pelaporan insiden mulai
dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara
mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-
pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa
laporan.
Masalah Yang Dihadapi Dalam Laporan Insiden
1 2 3

Laporan sering
Laporan
dipersepsikan disembunyikan/
Laporan sering
sebagai “Pekerjaan underreport, Terlambat
karena takut
Perawat” disalahkan

4 5 6

Bentuk laporan Kurangnya

miskin data karena informasi
Beban Psikologis
adanya Budaya Pelapor
Blame Culture
– JANGAN melaporkan incident lebih dari
48 jam
– JANGAN menunda incident report
dengan alasan di follow up atau
ditanda tangani
– JANGAN menambah catatan medis pasien
bila telah tercatat dalam incident
report
– JANGAN meletakkan incident report
sebagai bagian dari rekam medik pasien
– JANGAN membuat copy incident report
untuk alasan apapun
 PELAPORAN INSIDEN

Keberhasilan tergantung pada “perubahan budaya”

• OWNER, DIREKSI, DAN SELURUH STAF perlu
menyadari pentingnya Keselamatan pasien
• Budaya saling menyalahkan perlu dihilangkan
• Diperlukan manajemen strategi yaitu Manajemen
risiko
• Sistem pelaporan harus sesuai waktu & informatif
• Adanya reward, umpan balik dan pusnishment
 APA YANG HARUS DILAPORKAN??

• Kejadian kesalahan mencetak hasil

• Kejadian kesalahan golongan darah
• Kejadian kesalahan jenis darah
• Kejadian kesalahan reaksi transfusi
darah
• Insiden yang dilaporkan • Kejadian kesalahan menyampaikan
adalah kejadian yang
hasil
sudah terjadi ataupun
• Kejadian kesalahan pengambilan
yang nyaris terjadi
sample
• Kejadian kesalahan pasien
• Berikut beberapa tipe • Kejadian kesalahan identifikasi
insiden yang dapat pasien
terjadi di Rumah Sakit : • Kejadian kesalahan jenis operasi
• Kejadian kesalahan posisi
• Kejadian tertinggalnya kain kasa
• Kejadian operasi tanpa spesialis anestesi
• Kejadian operasi dengan kekurangan darah
• Kejadian konsultasi durante operasi
• Kejadian kesalahan diagnosis pra operasi
• Kejadian kesalahan setting ventilator
• Kejadian kesalahan identifikasi kegawat daruratan
• Kejadian pasien jatuh
• Kejadian Kesalahan pemberian obat
• Kejadian kesalahan cara pemberian Obat
• Kejadian kesalahan pencampuran Obat
• Kejadian Kesalahan Sampling
• Kejadian Kesalahan Identifikasi pasien pada saat
pengambilan sampel
• Kejadian kesalahan persiapan operasi
• Kejadian kesalahan golongan / jenis darah transfusi
• Kejadian ketidaktepat-an teknik pengambilan sample darah
Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau

cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg
sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah,
kecacatan, bayi tertukar, kematian

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan

cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg
salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yg serious pd
kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
 JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

Sentinel adalah insiden keselamatan pasien (tidak terkait dengan perjalanan

alami Penyakit pasien atau kondisi yang mendasari) seperti :
• Kematian
• Cedera permanen,
• Cedera berat dan membutuhkan intervensi yang serius untuk
mempertahankan hidup

INSIDEN juga dianggap sebagai sentinel JIKA salah satu dari berikut ini:
• Bunuh diri dari setiap pasien yang menerima perawatan, perawatan, atau
layanan di sekitar jam kerja Perawatan atau dalam 72 jam debit, termasuk
dari organisasi Departemen gawat darurat (ED) Kematian bayi yang tidak
terduga
• Tertukar bayi ke keluarga yang salah
• Penculikan setiap pasien yang menerima perawatan, perawatan, atau
layanan
SNARS EDISI I TAHUN 2018
BAYI BARU LAHIR TEWAS TERSERET DI
LORONG RS

18
 Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal)
• Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS

(Eksternal)
• Pelaporan secara anonim dan tertulis maupun secara elektronik ke
KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel
Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis
(RCA)
Adalah suatu proses berulang yang
sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan ‘mengapa' yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya.
Root Cause Analysis adalah salah satu
proses Continuous Improvement dan
metode Problem Solving yang bertujuan
untuk mengidentifikasi akar dari masalah
tertentu yang muncul pada sistem atau
 ALUR PELAPORAN

• Apabila terjadi suatu insiden (baik IKP maupun

insiden lainnya) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (ditangani) untuk mengurangi
ALUR dampak / akibat yang tidak diharapkan.
• Setelah ditindaklanjuti, segera dilaporkan kepada
PELAPORAN Atasan langsung pada kesempatan pertama.
• (Paling lambat dalam 2 hari ); jangan menunda
INSIDEN KE laporan.
• Atasan langsung pelapor akan menentukan
TIM KP di RS apakah insiden/kecelakaan yang dilaporkan
termasuk IKP, kecelakaan K3,masalah keamanan
(Internal) atau insiden yang lainnya. (Atasan langsung
disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/
Departemen / Unit).
4. Apabila insiden yang dilaporkan termasuk IKP, Atasan langsung akan
menganalisa laporan dengan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan tsb.

5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal
1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal
2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.

6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan

laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan
Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.

8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan

Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)

9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat

laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta
"Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Direksi

11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran"

diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta
sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit

12. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan

kerjanya masing – masing

13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG PERTAMA DIREKTUR RS

MENGETAHUI
KEJADIAN / PELAPOR
KEPALA UNIT TKPRS KKPRS KEMKES

LAPORAN
KEJADIAN KEJADIAN

ANALISA LAPORAN
KEJADIAN
IKPRS
LAPORAN LAPORAN
IKPRS IKPRS
IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN ANALISA /
GRADING
REGRADING

BIRU / MERAH /
HIJAU KUNING KEBIJAKAN
1.PETA IINSIDEN
2.SOLUSI UMUM KESEHATAN
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDASI REKOMENDASI KEBIJAKAN

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM

FORMULIR LAPORAN
INTERNAL RS
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM
Rumah Sakit ...................................

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : .....................................................................................................................
No MR : .................................................Ruangan : .............................................
Umur : …. Bulan …. Tahun
Kelompok Umusr* :
 0-1 bulan
 > 1 bulan - 1 tahun
 > 1 tahun - 5 tahun
 > 5 tahun - 15 tahun
 > 15 tahun - 30 tahun
 > 30 tahun - 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 Pemerintah  Perusahaan*
 BPJS  Lain-lain
Tanggal Masuk RS : ......................................................... Jam ......................................
II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : .............................................................Jam ......................................
2. Insiden : ................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain..................................................................................................(sebutkan)
 6. Insiden menyangkut pasien :
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain .............................................................................................. (sebutkan)
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
 Lain-lain .............................................................................................. (sebutkan)
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ................................................................................. (sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..................................................................................................................................................................................................
.......................................................................
.....................................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : ....................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya ......................................................................................................
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
1. Judul: Pasien jatuh dari tempat tidur lalu meninggal dunia.
Rincian (Max. 200 karakter): Pasien jatuh dari tempat tidur, tampak berdarah dikepal
disisi kanan, diputuskan dihecting. Mengeluarkan darah dari mulutdan sulit bernafas.
Suction pd mulut. Lalu meninggal dunia.
Karakter terpakai: 157 <blok seluruh kalimat, tekan alt tw>

2. Judul: salah identifikasi pasien

Rincian (Max. 200 karakter): Petugas akan mengambil sampel darah.perawat
menunjukkan pasien .ketika akan disampling pasien mengatakan bhwa tadi pagi sudah
diambil darhnya. Ternyata perawat salah mengidentifikasi pasien
Karakter terpakai: 167 <blok seluruh kalimat, tekan alt tw>

3. Judul: Anak terkena palang gorden

Rincian (Max. 200 karakter): Anak bermain gorden yang menutup pintu kaca ruanagn
lalu menarik-nariknya sehingga terlepas dan jatuh mengenai pasien, kepala pasien
memar dan terdapat luka robek kecil.
Karakter terpakai: 117 <blok seluruh kalimat, tekan alt tw>
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN BERDASARKAN
TIPE INSIDEN PADA JULI-SEPTEMBER 2015
Jumlah Kasus : 21 Insiden
KESALAHAN PRODUK DARAH KESALAHAN TRANSFUSI DARAH
MEDICATION ERROR JATUH

10
8

2
1

KESALAHAN KESALAHAN MEDICATION JATUH

PRODUK TRANSFUSI ERROR
DARAH DARAH
 CONTOH
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN BERDASARKAN
JENIS INSIDEN PADA MARET-SEPTEMBER 2012
Jumlah Kasus : 21 Insiden

KNC KTD SENTINEL

4

33

2 2 2 2

1 1 1

0 0 0 0 0 00 0 0 0 0
2. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKP-RS - KOMITE KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT (Eksternal)
a. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi
pada pasien dilaporkan oleh Tim KP RS (internal) ke Pimpinan RS untuk
selanjutnya dilaporkan ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan
Eksternal Insiden Keselamatan Pasien. Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS
atau KURIR ke alamat :

Sekretariat KKP-RS
SUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKR
d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang 507, Kotak
Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915

b. Laporan insiden secara elektronik (e-reporting) ke KKP-RS dapat dilakukan

melalui website resmi KKP-RS : www.buk.depkes.go.id
Aplikasi Laporan Insiden Keselamatan
Pasien Rumah Sakit: Form Pelaporan
Aplikasi Laporan Insiden Keselamatan
Pasien Rumah Sakit: Form Pelaporan
Terima Kasih