JUDUL Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian

identitas pasien untuk pasien rawat inap

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk
pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien
dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama lengkap, tanggal lahir
dan ruang perawatan
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Putih : untuk pasien risiko tinggi (alergi)
Kuning : untuk pasien risiko jatuh
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila
ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan
insiden nyaris cidera.
ALASAN DAN IMPLIKASI Memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada saat
melaksanakan pelayanan atau pengobatan dan kesesuaian pelayanan atau
pengobatan kepada pasien.
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam
1 bulan (pasien): Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan (pasien) x
100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam
1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
identitas pasien oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap pasien baru
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Kajian Keselamatan Pasien PMKP
FORMAT PENCATATAN
INFORMASI PADA GELANG
TANGGAL

WARNA GELANG YANG

IDENTITAS TERDAPAT
NO NAMA PASIEN BARU NO.RM DIPAKAI SESUAI DENGAN KET
MINIMAL 2 IDENTITAS
PASIEN (ya/tidak)
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi :

( Sasaran Keselamatan Pasien 1 )

JUDUL Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam
prosedur pemberian obat pada instruksi verbal
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud adalah
kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal dengan
dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan
kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan
dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf apabila instruksi bersifat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan
instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut
paling lambat dalam 1x 24 jam
ALASAN DAN IMPLIKASI Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di
rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan
instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi
FORMULA Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read
back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi
verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read
back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi dan check dokumen langsung) dengan
purposive sampling ketika ada kegiatan instruksi verbal yang memerlukan read
back. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross
monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WIB.
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Unit/ Ruangan/ Instalasi
ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Unit/ Ruangan/ Instalasi
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Bidang Kajian Komunikasi Keselamatan Pasien PMKP
FORMAT PENCATATAN
JUMLAH INSTRUKSI JUMLAH INSIDEN
TANGGAL

JUMLAH INSTRUKSI
VERBAL YANG TELAH DI KESALAHAN
NO PROFESI AREA VERBAL KET
READ BACK DENGAN PEMBERIAN OBAT
YANG TERIDENTIFIKASI
TEPAT DAN BENAR SOUND ALIKE

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi :

( Sasaran Keselamatan Pasien 2 )

JUDUL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk
labelisasi obat high alert
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah
ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Keselamatan Pengobatan) sebagai
berikut :
1. Heparin injeksi
2. Kontras radiologi
3. Insulin injeksi
4. Dextrose 40%
5. KCL 7.64%
6. NaCl 3%
7. Natrium Bicarbonat
8. Ca. Gluconas
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi
identitas obat.
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC.
ALASAN DAN IMPLIKASI Obat hihg alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama
mengidentifikasi obat high alert agar di diperlakukan sesuai dengan standar
keamanan yang berlaku.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan
(pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) x 100 =
___%
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
label obat high alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap obat high alert
yang diorder
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan dilakukan oleh kepala Ruangan Rawat Inap
ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala Ruangan Rawat Inap
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT PENCATATAN
TANGGAL

JUMLAH OBAT HIGH ALERT

JUMLAH OBAT HIGH ALERT NAMA OBAT HIGH ALERT YANG
NO RUANGAN YANG DIBERIKAN LABEL KET
YANG DIPANTAU TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC)
SESUAI STANDAR

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :

( Sasaran Keselamatan Pasien 3 )

JUDUL Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan
pasien sebelum tindakan operasi
DEFINISI OPERASIONAL Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus
untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus
dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut :
YA

ALASAN DAN IMPLIKASI Surgical site marking yang tepat dan benar akan :
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana
FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar
dalam 1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dalam 1 bulan (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri
KRITERIA EKSKLUSI Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi
PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (sign
in). dilaksanakan oleh staf ruangan kamar Instalasi Kamar Bedah
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh patient safety officer ruangan kamar bedah, Instalasi Kamar
Bedah
ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan, oleh kepala ruangan kamar bedah, Instalasi Kamar Bedah
AREA Instalasi Kamar Bedah
PIC Kepala Instalasi Kamar Bedah
FORMAT PENCATATAN Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)

DILAKSANAKAN
TANGGAL

OLEH DOKTER
NAMA TINDAKAN SITE MARKING SITE MARKING TEPAT
NO NO RM OPERATOR dengan KET
PASIEN OPERASI (ya/tidak) DAN BENAR (ya/tidak)
wawancara pasien
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst

( Sasaran Keselamatan Pasien 4 )

JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen
yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN DAN IMPLIKASI Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh
pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi
seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan
pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan
ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan
penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dengan tepat dan benar
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan
sesuai lima momen
FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dengan tepat dan benar (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas
yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen (kali) x 100%
=___%
TARGET ≥ 60%
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika
ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen. Dilakukan oleh PPIN dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey)
REKAPITULASI UNIT Panitia PPIN setiap bulan
ANALISA & PELAPORAN Panitia PPIN setiap bulan
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Panitia PPIN
FORMAT PENCATATAN Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan lima momen sesuai format Panitia PPIN

( Sasaran Keselamatan Pasien 5 )

JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
DEFINISI OPERASIONAL Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN DAN IMPLIKASI Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh
dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan
staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang
cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan
pasien.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) : Jumlah hari pasien dirawat
menurut bangsal perawatan dalam 1 bulan kalender (hari) x 100%=___%
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam 1 bulan kalender
TARGET 0%
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit
yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran PMKP
FORMAT PENCATATAN Khusus Pasien Jatuh
TANGGAL

NAMA PELAPORAN
NO. TANGGAL / JAM KLASIFIKASI TINDAK
MRS

NO PASIEN / Insiden KPRS KET

RM INSIDEN PASIEN JATUH PERLUKAAAN LANJUT
UMUR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures

( Sasaran Keselamatan Pasien 6 )

 Pasien jatuh dengan perlukaan level minor (2) atau lebih besar
JUDUL
terdokumentasi saat perawatan rawat inap di rumah sakit
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
DEFINISI OPERASIONAL Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN DAN IMPLIKASI Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh
dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan
staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang
cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan
pasien.
FORMULA Jumlah pasien jatuh dengan perlukaan dengan level minor (2) atau lebih besar
selama 1 bulan kalender (orang) : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal
perawatan dalam 1 bulan kalender (hari) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh dengan perlukaan dengan level minor (2) atau lebih besar
selama 1 bulan kalender
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam 1 bulan kalender
TARGET 0%
KRITERIA INKLUSI 1. Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
2. Pasien jatuh dengan level perlukaan 2 ’minor’
3. Klasifikasi Perlukaan
a. None – pasien tidak mengalami perlukaan
b. Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan
obat topical, memar atau lecet
c. Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan
keseleo pada sendi atau otot
d. Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang,
atau membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal
e. Death – pasien meninggal karena luka akibat jatuh
f. UTD – ’Unable to Determine’ Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi
yang ada
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan
format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran PMKP
FORMAT PENCATATAN Khusus Pasien Jatuh
TANGGAL

NAMA PELAPORAN
NO. TANGGAL / JAM KLASIFIKASI TINDAK
MRS

NO PASIEN / Insiden KPRS KET

RM INSIDEN PASIEN JATUH PERLUKAAAN LANJUT
UMUR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
dst
Verifikasi :

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures

( Sasaran Keselamatan Pasien 7 )
( Sasaran Keselamatan Pasien 8 )