DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

PUSKESMAS SEKURA
Jalan Kesehatan Nomor 41 Sekura Kode Pos 79465
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
Email : pkm.sekura@gmail.com

INSTRUMEN KAJI BANDING

Kondisi di
Kondisi di Rencana
Variable/ Daftar Puskesmas Tindak
No. Puskesmas Analisis Tindak
Pertanyaan Simpang lanjut
Sekura Lanjut
empat
POKJA ADMEN
BAB I
1 Apakah setiap survey
yang dilakukan hasilnya
sudah dapat
diterapkan?
Apakah ada masalah?
Bagaimana
mengatasinya?
2 Apakah RUK PKM
disusun berdasarkan
SPM Kabupaten?
SPM yang mana yang
digunakan di
Puskesmas Simpang
Empat
3 Apakah ada kendala
dalam peningkatan
mutu pelayanan sesuai
dengan keinginan/
kebutuhan masyarakat?
Bagaimana solusinya?
4 Bagaimana tindak
lanjut/ mekanisme kerja
Puskesmas Simpang
empat untuk melakukan
revisi terhadap
perencanaan
operasional jika
diperlukan berdasarkan
hasil monitoring?
5 Bagaimana bentuk
koordinasi dan integrasi
dalam
penyelenggaraan
pelayanan di
Puskesmas Simpang
Empat
BAB II
1 Siapakah yang
bertanggung jawab
dalam pelaksanaan
pemeliharaan
prasarana di
Puskesmas Simpang
Empat
Contoh jadwal
 pemeliharaan
prasarana seperti apa?
2 Siapakah yang
membuat uraian tugas
di Puskesmas Simpang
Empat
3 Bukti pelaksanaan
evaluasi uraian tugas
Kepala Puskesmas
minta dari Dinas
Kesehatan atau
bagaimana?
4 Bagaimana contoh
bukti evaluasi struktur
organisasi Puskesmas?
5 Bagaimana Proses
orientasi karyawan baru
di Puskesmas Simpang
Empat
6 Bagaimana penilaian
akuntabilitas
penanggung jawab
program dan
penaggung jawab
pelayanan di
Puskesmas Simpang
Empat
7 Bagaimana program
pembinaan jaringan di
Puskesmas Simpang
Empat
8 Barang apa saja yang
di kalibrasi?
Bagaimana prosedur
untuk mengkalibrasi
alat-alat tersebut?
BAB III
1 Bagaimana Rencana
Tahunan Perbaikan
Mutu dan Kinerja
Puskesmas?
2 Bagaimana peran
seluruh karyawan di
Puskesmas Simpang
empat dalam
peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas?
3 Untuk tahun ini sudah
berapa kali audit
internal yang telah
dilaksanakan di
Puskesmas Simpang
Empat
4 Bagian mana saja yang
telah di audit?
5 Apakah semuanya
melaksanakan
perbaikan yang di
rekomendasikan oleh
auditor?
6 Apakah pernah ada
rekomendasi auditor
 yang tidak dapat
diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas
Simpang empat
sehingga harus di rujuk
ke Dinas Kesehatan?
Bagaimana hasilnya?
7 Apa saja yang
dilakukan Puskesmas
Simpang empat untuk
mendapatkan asupan
pengguna tentang
kinerja Puskesmas?
8 Bagaimana indikator
mutu yang digunakan di
Puskesmas Simpang
Empat
9 Apakah ada SK dari
Kepala Dinas
Kesehatan tentang
indikator mutu dan
kinerja Puskesmas?
10 Apakah ada SK dari
kepala dinas tentang
SPM Kabupaten?
POKJA UKM
BAB IV
1 Dokumen apa saja
yang dipersiapkan
untuk mendukung
instrument kebutuhan
masyarakat?
2 Bagaimana cara
menganalisis
kebutuhan masyarakat
untuk menjadi prioritas
masalah?
3 Dokumen apa saja
yang dibutuhkan untuk
menunjang identifikasi
dan analisis umpan
balik?
4 Tindak lanjut dan
evaluasi perbaikan
program UKM
dilakukan berapa kali
dalam 1 tahun dan
dokumen apa saja yang
dibutuhkan?
5 Bagaimana cara
mengidentifikasi
masalah dalam
melaksanakan kegiatan
UKM yang mengacu
pada peluang
perbaikan inovatif?
6 Bagaimana cara
mengidentifikasi
peluang inovatif melalui
proses PDCA?
7 Bagaimana cara
mensosialisasikan
 kegiatan UKM yang
ditetapkan oleh kepala
puskesmas?
8 Bagaimana tindak lanjut
terhadap evaluasi
penyampaian informasi
dilakukan berapa bulan
sekali dan dalam
kegiatan apa?
9 Bagaimana cara
mengevaluasi kegiatan
UKM terhadap akses
masyarakat atau
sasaran?
10 Bagaimana cara
memonitoring
pelaksanaan kegiatan
yang dilakukan dan
dilakukan setiap berapa
bulan?
11 Bagaimana cara
mengidentifikasi
masalah dan hambatan
kegiatan UKM?
12 Bagaimana cara
penanggung jawab
UKM menampung
keluhan dari
masyarakat dan
bagaimana cara
menganalisisnya?
13 Dokumen apa saja
yang menunjang
pengumpulan data
berdasarkan indikator
yang ditetapkan?
14 Bagaimana cara
menganalisis
pencapaian indikator
kegiatan UKM?
15 Apakah ada pertemuan
pembahasan konsultatif
dengan masyarakat
maupun individu?
16 Apakah ada akses
informasi yang jelas
tentang kegiatan-
kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadwal
pelaksanaan kegiatan?
BAB V
1 Apakah penanggung
jawab UKM dan
pelaksana yang baru di
Puskesmas Simpang
empat melaksanakan
orientasi? Bagaimana
prosedurnya?
2 Apakah di Puskesmas
Simpang empat
terdapat tata nilai
UKM? Bagaimana cara
 membudayakannya?
3 Bagaimana bentuk
pelaksanaan
pembinaan
penanggung jawab
UKM kepada pelaksana
kegiatan di Puskesmas
Simpang Empat
4 Apakah linsek ikut
berperan aktif dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM di Puskesmas
Simpang Empat Jika ya
bagaimana kiat-kiat
agar linsek dapat
berperan aktif?
5 Bagaimana melakukan
analisis resiko? Apakah
ada metode tertentu
yang dilakukan?
6 Siapa yang membuat
uraian tugas
penanggung jawab
UKM dan pelaksana
kegiatan?
7 Bagaimana proses
pengkajian ulang
terhadap uraian tugas
tersebut?
8 Apakah setiap
pelaksanaan kegiatan
UKM dilakukan
monitoring atau setiap
berapa bulan sekali?
9 Adakah aturan internal,
tata nilai yang dijadikan
acuan dalam
melaksanakan kegiatan
UKM?
BAB VI
1 Apakah penanggung
jawab UKM membuat
rencana perbaikan
kinerja? Bagaimana
contohnya?
2 Apakah ada inovasi
program kegiatan
UKM? Bagaimana
contohnya?
3 Kapan saja waktu
dilaksanakan
monitoring dan
penilaian kinerja UKM?
4 Dalam perencanaan
perbaikan kinerja
apakah melibatkan
tokoh masyarakat,
lembaga swadaya
masyarakat dan/ atau
sasaran? Jika ya apa
saja yang dilakukan?
POKJA UKP
BAB VII
1 Apakah sop tindakan
medis das askep dibuat
semuanya? Atau hanya
10 besar di diagnosa.
2 Apakah semua layanan
di UKP dibuat KAK dan
pedoman?
3 Apakah dengan SK
pendelegasian
wewenang seorang
bidan/perawat bias
menandatangani RM?
4 Apakah ada dokumen
pedoman pelayanan
yang diinternalkan dari
dokumen eksternal
yang ada? Mohon
diberi contohnya
5 Apakah perawat ruang
poli umum dan poli gigi
sama (satu meja)?
6 Bagaimana cara
pelaksanaan survey
kepuasan pelanggan di
PKM anda?
BAB VIII
1 Bagaimana cara
penanganan specimen
beresiko tinggi di PKM
Simpang Empat
2 Bagaimana cara
penanganan BAB dan
pembuangan
pembungan limbah di
PKM anda?
3 Bukti yang digunakan
untuk kalibrasi/validasi
pada peralatan medis
anda? (misalnya stik
HIV, malaria dan lain-
lain)
4 Bagaimana cara
melaksanakan
dokumentasi
mekanisme bukan
specimen dari pasien
bila pemeriksaan
labolatorium tidak dapat
dilakukan di PKM?
5 Apa saja sarana dan
prasarana terkait BAB
VIII?
6 Bagaimana cara
pengadaan obat yang
termasuk dalam daftar
obat emergensi, supaya
obat tersebut tetap
tersedia di unit
emergensi/gawat
darurat Puskesmas
Simpang Empat
7 Di Puskesmas simpang
empat sudah berapa
kali melaksanakan
evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
juga evaluasi dan
tindak lanjut kesesuaian
peresepan terhadap
formularium?
Dalam satu tahun
biasanya dijadwalkan
berapa kali? dan
masalah apa yang
pernah sudah didapat
dan bagaimana tindak
lanjutnya?
8 Bagaimana
tahapan/langkah-
langkah penanganan
obat yang sudah
kadaluwarsa? Pada
saat pemusnahan,
siapa yang melakukan
dan apakah dibuat
berita acara
pemusnahannya? dan
pemusnahannnya
dilakukan per berapa
bulan?
BAB IX
1 Apa saja indikator dan
standar mutu klinis di
Puskesmas Simpang
Empat
2 Dalam satu tahun
dilakukan penilaian
mutu klinis brapa kali?
3 Bagaimana cara
mengidentifikasi dan
pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC dan KNC di
Puskesmas Simpang
Empat
4 Apakah sudah pernah
melaksanakan FMEA?
Bagaimana
prosedurnya?
5 Apa saja indikator klinis
dan indikator pemberi
layananan klinis di
Puskesmas Simpang
Empat
6 Bagaimana cara
menetapkan pelayanan
prioritas di Puskesmas
Simpang Empat
7 Sejauh mana tugas dan
tanggung jawab tim
keselamatan pasien?
8 Di Puskesmas simpang
empat memasukkan
 data obat ke LPLPO
menggunakan
perhitungan BUFER
STOCK atau
memasukkan data ke
LPLPO dengan cara
biasa? jika
mengunakan
perhitungan BUFER
STOCK, LPLPO
permintaannya dibuat
per berapa bulan?
9 Di PKM anda
bagaimanakah
pengolahan obat
psikotropika dan
narkotika? Adakah
penulisan khusus dari
resep (spidol bulpen
yang digunakan
warnanya berbeda)
mohon dijelaskan.
10 Apakah pengambilan
sampel vena, urin,
suptum dan dara
kapiler perlu inform
concent?