1

Topik : TPPRJ
Sub topik : Prosedur Tentang Penulisan Nama

DAFTAR TILIK/CHECK LIST

No. Dokumen: A.26
Keterangan
NO Uraian Sumber Daya
YA TIDAK
1 Apakah Petugas memiliki ijazah D3 rekam medis?
Apakah Petugas memiliki STR ?
2

Apakah Petugas mampu mengoprasikan Ms.Office?

3

4 Apakah Petugas mampu mengoprasikan SIMRS?

5 Apakah dibagian TPPRJ sudah tersedia 5 loket ?

6 Apakah petugas bisa berbahasa inggris aktif ?

Apakah dibagian TPPRJ sudah merancang anggaran
7
untuk bagian TPPRJ?
8 Apakah dibagian TPPRJ sudah terdapat KIB ?

9 Apakah dibagian TPPRJ sudah terdapat KIUP ?

Apakah dibagian TPPRJ sudah terdapat formulir-
10
formulir rekam medis ?
Apakah dibagian TPPRJ sudah menggunakan buku
11
register rawat jalan ?
12 Apakah dibagian TPPRJ meja loket sudah sesuai
antropometri (Panjang meja loket pendaftaran bagian
luar lebih pendek dari panjang depa rata-rata orang
 2

Indonesia (P5), tinggi mulut bicara rata-rata (P5), tinggi

lubang bicara lebih rendah dari tinggi mulut bicara rata-
rata orang Indonesia dan lebar lubang transaksi
sebesar (15cm) ?
Apakah dibagian TPPRJ kursi petugas sudah sesuai
ergonom (Tinggi kursi harus lebih rendah dari panjang

12 tungkai bawah, Panjang kursi harus lebih pendek dari

pada panjang tungkai atas, Lebar kursi harus lebih

lebar dari lebar pinggul petugas (P5)?
13 Apakah dibagian TPPRJ sudah tersedia ATK ?
Apakah dibagian TPPRJ sudah tersedia jaringan
14
internet ?
15 Apakah dibagian TPPRJ sudah terdapat kotak KIUP?
Apakah dibagian TPPRJ sudah menerapkan kebijakan
16
penamaan pasien baru sesuai dengan SOP ?
Apakah dibagian TPPRJ sudah menerapkan kebijakan
17
penyimpanan KIUP ?
Apakah petugas TPPRJ sudah menerapkan kebijakan
18 penulisan nama internasional sesuai dengan
PerMenKes RI No.269 Th 2008 ?
19 Apakah dibagian TPPRJ tersedia printer ?

20 Apakah dibagian TPPRJ sudah tesedia komputer ?

No.Revisi: 01/04 Oktober 2018
 3

SKOR
CR : X 100%
TOTAL SEMUA SKOR
AUDITOR

(......................................................)