I. DATA PEKERJAAN
1. NOMOR KONTRAK : …………………………………………………………………
2. PEKERJAAN : ……………………………………………………………….
3. NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………………………………….
4. PENANGGUNG JAWAB : ……………………… Tlp./Hp ……………………………….
5. PENGAWAS PEKERJAAN : ……………………… Tlp/Hp …………………………………
6. JUMLAH TENAGA : …………….. orang
( …………………....) (……………………………...)