Anda di halaman 1dari 1

PT PLN (PERSERO) DISTRIBUSI BALI

Jl. LETDA TANTULAR NO. 1 DENPASAR


TELP. (0361) 221960, FAX. (0361) 227101
 
No. Dok : FM-HAR.DIS-17
Halaman:
FORMULIR INSPEKSI JTR Tanggal : 12 November 2015
1 dari 1
Revisi :  02

I. DATA PEKERJAAN
1. NOMOR KONTRAK : …………………………………………………………………
2. PEKERJAAN : ……………………………………………………………….
3. NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………………………………….
4. PENANGGUNG JAWAB : ……………………… Tlp./Hp ……………………………….
5. PENGAWAS PEKERJAAN : ……………………… Tlp/Hp …………………………………
6. JUMLAH TENAGA : …………….. orang

II. PERALATAN KERJA PERLENGKAPAN K3


Tidak Tidak
No Uraian Ada Cukup Kurang Layak
Ada Layak
A PERALATAN KERJA
1 Global Possition System (GPS)
2 Kamera Digital
3 Thermovision
4 Teropong
5 Alat Tulis Kantor (ATK)
B PERALATAN K3 & APD
1 Pakaian kerja
2 Sarung Tangan Kerja
3 Sepatu Safety
4 Helm Pengaman
5 P3K

III. INSTRUKSI KERJA


PENGAWAS PELAKSANA
NO URAIAN
PEKERJAAN PEKERJAAN
1 Menyiapkan peralatan kerja dan perlengkapan K3
2 Isi daftar hadir Pelaksana Pekerjaan (Mitra Kerja)
3 Gunakan perlengkapan K3
4 Melaksanakan Inspeksi JTR.
5 Membuat laporan hasil Inspeksi JTR
6 Melaksanakan sampling terhadap hasil Inspeksi JTR
7 Evaluasi dan tindak lanjut hasil Inspeksi JTR
…………., ………………….. 2015
Disetujui, Dibuat,
Asman Jaringan Supervisor …………

( …………………....) (……………………………...)

Anda mungkin juga menyukai