ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

DI

I. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat :

2. Keluhan Utama ( Tanyakan Apakah Ini Kunjungan Pertama Atau

Kunjungan Ulang )

3. Status perkawinan :
a. Kawin/ tidak kawin :
b. Usia saat menikah :
c. Lama pernikahan :
d. Status perkawinan :
4. Data kebidanan
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche :
2) Siklus :
3) Teratur :
4) Sifat darah :
5) Jumlah/ banyaknya :
6) Ganti pembalut :
7) Bau :
 8) Warna darah :
9) Flour albus :
10) Disminorrhea :
11) Amenorrhea :
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Hamil Persalinan Nifas
Ke Tgl U Jenis Penolong Komplikasi JK BB Lakstasi Komplikasi
Lahir K Persalinan L

c. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No. Jenis Mulai Kapan (Oleh, Di) Keluhan Berhetnti Alasan
(Kapan) Berhenti

5. Data kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/ sedang diderita

b. Penyakit yang pernah atau sedang diderita

c. Riwayat penyakit ginekologi

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Berat badan :
4. Tinggi badan :
5. Tanda-tanda vital (vital sign)
a. Tekanan darah :
 b. Nadi :
c. Pernapasan :
d. Suhu tubuh :
B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
a. Rambut :
b. Muka :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Telinga :
f. Mulut :
2. Leher :
3. Mammae :
4. Abdomen :
5. Genetalia
a. Vagina dan Vulva :
b. Anus :
6. Ektermitas
a. Atas :
b. Bawah :

C. Pemeriksaan Ginekologi
1. Periksa dalam :
2. Inspekulo :
3. Pemeriksaan lainnya :

D. Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium :

III. ANALISA DATA

1. Diagnosa
 a. Ibu
b. Janin
2. Masalah atau kebutuhan :

3. Masalah potensial :

4. Antisipasi tindakan segera :

IV. PENATALAKSANAAN (PLANNING OF ACTION )

Asuhan, rasional, hasil atau evaluasi
Tanggal :
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal :

Nama pasien: No. RM Ruang

Usia :
Tanggal/Jam : Catatan perkembangan Paraf dan
(SOAP) nama
responden
S:

O:

A:

P: