Informed Consent

No. : /UKP/SOP/ /16

Dokumen
Daftar No.Revisi : -
Tilik Tanggal :
Terbit
Halaman :1/1
Puskesmas Drg.Santi Sundari,M.Kes.
Susunan Baru NIP.197906142006042010

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menyiapkan lembar inform consent

2 Apakah petugas kesehatan menginformasikan mengenai

prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,
dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut kepada pasien dan keluarga

3 Apakah petugas memastikan tingkat pemahaman pasien

dan keluarga terhadap informasi yang diberikan

4 Apakah petugas menjelaskan kembali mengenai informasi

yang belum dimengerti pasien/ keluarga

5 Apakah petugas memberikan kesempatan kepada pasien

untuk menerima atau menolak tindakan yang diberikan

6 Apakah petugas kesehatan memberikan form inform

consent kepada pasien atau keluarga

7 Apakah petugas memberikan kesempatan kepada pasien /

keluarga untuk membaca isi dari inform consent

8 Apakah petugas mempersilahkan pasien/ keluarga

menanda tangani form inform consent beserta saksi

9 Apakah petugas kesehatan menanda tangani form inform

concent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi
 Informed Consent
No. : /UKP/SOP/ /16
Dokumen
Daftar No.Revisi : -
Tilik Tanggal :
Terbit
Halaman :1/1
Puskesmas Drg.Santi Sundari,M.Kes.
Susunan Baru NIP.197906142006042010

10 Apakah petugas menyimpan form inform consent yang

telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam
medis pasien

11 Apakah petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan

Jumlah

Compliance rate (CR) : %

Bandar Lampung,

Pelaksana/ Auditor

………………………………………
NIP.
 Informed Consent
No. : /UKP/SOP/ /16
Dokumen
Daftar No.Revisi : -
Tilik Tanggal :
Terbit
Halaman :1/1
Puskesmas Drg.Santi Sundari,M.Kes.
Susunan Baru NIP.197906142006042010