SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNA DIPIDANA

PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra FERRA WANGGAI, M.Si
NIP : 196608171990032019
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / (IV/c)
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Aparatur Kabupaten Supiori

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Obaja Bukorpioper, S.Pd.SD

NIP : 19591031 198204 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK.I / (IV/b)
Jabatan : Guru Madya
Instansi : Dinas Pendidikan Pemerintah Kabupaten Supiori

Tidak sedang menjalani proses pidana atau perna dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan
dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara maka saya bersedia menanggung
kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan.

Sorendiweri, 12 Juli 2019

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA APARATUR

Dra FERRA WANGGAI, M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196608171990032019