PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

SEKRETARIAT DAERAH
JALAN BALAI KOTA NOMOR 1 TELPON (0411) 401330
PA S A R W A J O

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor :

Berdasarkan permohonan saudara LA PULO tanggal 7 Oktober 2005 tentang permohonan

izin belajar, dengan ini Bupati Buton memberikan izin belajar kepada :

Nama : LA PULO
NIP : 130679736
Pangkat/Gol. ruang : Panata Tk.I, Gol. III/d
Jabatan : Lurah Todombulu
Unit Kerja : Sekretariat Kelurahan Todombulu

Untuk mengikuti pendidikan pada Fakultas Hukum Muhammdiyah Kendari di Bau-Bau .

Izin ini diberikan dengan ketentuan :
1. Tidak mengganggu tugas-tugas dinas
2. Biaya Pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan
3. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah, bila formasi tidak mengizinkan

Pasarwajo, 14 Oktober 2005

 S U RAT PE R M O H O NAN

Nomor :
Mambulu, 2 Pebruari 2011
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Kepada
Surat Izin Belajar Yth. Bapak Bupati Buton

di-
Pasarwajo
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA ODE RAALY

NIP : 19850711 201001 1 005
Tempat / Tanggal Lahir : Wali, 7 Juli 1985
Pangkat / Golongan : Juru, I/c
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil pada Sekretariat Kantor Camat
Sampolawa

Dengan ini mengajukan permohonana kehadapan Bapak, kiranya yang bertanda

diberikan izin / restu untuk melanjutkan Pendidikan pada Universitas
Muhammadiyah Buton ( UMB ) Tahun Akademik 2010/2011.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Ijazah Terakhir;
2. Foto Copy SK Terakhir;
3. Surat Pernyataan bersedia menanggung Biaya Pendidikan;
4, Surat Pernyataan mengikuti Perkuliahan dari Pimpinan Unit Kerja;
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah.

Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan kepada Bapak, atas pertimbangan
dan kebijaksanaan diucapkan trima kasih.

Mengetahui,
Camat Sampolawa, Yang Bermohon,

LA ODE ZAKIR, SH. LA ODE RAALY

NIP. 19541231 198003 1 206 NIP. 19850711 201001 1 005
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA ODE RAALY

NIP : 19850711 201001 1 005
Tempat / Tanggal Lahir : Wali, 7 Juli 1985
Alamat : Lingk. Kaulele, Kelurahan Katilombu, Kecamatan Sampolawa

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia menanggung sendiri biaya Pendidikan pada Universitas Muhammadiyah Buton
(UMB).

2. Tidak menuntut pergantian biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan kegiatan Pendidikan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan atas perhatiannya kami ucapakan
terimah kasih.

Mambulu, 2 Pebruari 2011

Mengetahui,
Camat Sampolawa, Yang Bermohon,

LA ODE ZAKIR, SH. LA ODE RAALY

NIP. 19541231 198003 1 206 NIP. 19850711 201001 1 005
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PERKULIAHAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA ODE ZAKIR, SH.

NIP : 19541231 198003 1 206
Pangkat Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Camat Sampolawa

Nama : LA ODE RAALY

NIP : 19850711 201001 1 005
Jabatan : Staf Kantor Camat Sampolawa
Alamat Unit Kerja : Kecamatan Sampolawa

Mengikuti Perkuliahan pada Fakultas Ilmu Pemerintahan Universitas Muhammadiyah Buton

(UMB) di Bau-Bau.

Demikian Surat Pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mambulu, 2 Pebruari 2011

Camat Sampolawa,

LA ODE ZAKIR, SH.

NIP. 19541231 198003 1 206