SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI

CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS 008 KELURAHAN MATTIRO SOMPE

KECAMATAN LIUKANG TUPABBIRING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Fahmi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Balang Lompo, 25 Juni 1999
Usia : 24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Pulau Balang Lompo
Nomor Telepon : 085244187282

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS di Kelurahan Mattiro
Sompe berdasarkan Pengumuman Pokja Panwaslu Kecamatan Liukang Tupabbiring
Nomor 022/KP.01.00/K.SN-13.03/12/2023 tanggal 26 Desember 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-Undang nomor 7 Tahun
2023 Yaitu:

1. ................
2. ................
3. ................
4. ................
5. ................
6. dst
Dibuat di : Pulau Balang lompo
Pada tanggal : 2 Januari 2024

Pendaftar,

(Muhammad Fahmi)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PENGAWAS TPS 008 KELURAHAN MATTIRO SOMPE
KECAMATAN LIUKANG TUPABBIRING

1. Nama : Muhammad Fahmi

2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Nomor Telepone
8. Status Perkawinan
9. Riwayat Pendidikan
10. Pengalaman Pekerjaan
11. Pengalaman Organisasi
12. Penghargaan yang
pernah diperoleh
terkait Kepemiluan
(jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
: Laki-Laki / Perempuan
: Pulau balang lompo, 25 Juni 1999/24 Tahun
: Mahasiswa
: Islam
: Pulau Balang Lompo
: 085244187282
a. Belum/sudah/pernah kawin*)
b. Nama istri/suami*)
:
a. SDN 1 Balang Lompo
b. SMPN 1 Liukang Tupabbiring
c. SMAN 1 Liukang Tupabbiring
:-
:
a. Ketua Umum Kerukunan Mahasiswa
Pemuda Tupabbiring (KMPT) Periode 2020-
2022
b. Ikatan Pemuda Pelajar Mahasiswa (IPPM)
Pangkep
:-

13. Karya tulis terkait dengan : ..……………….……………………………………..

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-
bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS 008
Kelurahan Mattiro Sompe

2 Januari 2024

yang membuat pernyataan:

(Muhammad Fahmi)

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN BERMATRAI
CALON PENGAWAS TPS 008 KELURAHAN MATTIRO SOMPE
KECAMATAN LIUKANG TUPABBIRING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Fahmi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Pulau balang lompo, 25 juni 1999
Usia : 24 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Pulau Balang Lompo
Nomor Telepon : 085244187282

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik
Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih;
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu;