INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN GLADI BERSIH ASESMEN NASIONAL (AN)

JENJANG SMP TAHUN 2021

Nama Sekolah Penyelenggara : SMPN 1 SALATIGA

Alamat Sekolah : Jl. Kartini No 24

Ruang Jumlah Peserta Peserta yang Hadir Peserta yang Tidak Hadir Keterangan
  L P Jml L P Jml L P Jml
1 6 9 15 6 9 15      
2 7 8 15 7 8 15      
3 5 10 15 5 10 15      
Jumlah

Kegiatan Gladi Bersih AN

Keberadaan Keterangan
Ada dan Ada tetapi
No Komponen Yang Dimonitor Tidak
lengkap tidak lengkap
ada (0)
(2) (1)
I Persiapan Gladi Bersih AN
1 Ketersediaan POS AN V
2 SK. Kepanitiaan V
3 Program Kerja V
4 Kesiapan Perangkat dan Petugas V
II Pelaksanaan Gladi Bersih AN
5 Jadwal Gladi Bersih AN tertulis rinci dan jelas V  
Tata tertib peserta Gladi Bersih AN ditempel pada V
6
dinding/dibacakan
Setiap ruang Gladi Bersih AN disediakan denah tempat V
7
duduk peserta
8 Sekolah memiliki daftar peserta V
Setiap meja/PC dalam ruang ujian diberi nomor peserta V
9
Gladi Bersih AN
10 Setiap peserta memiliki kartu peserta V
Tempat duduk diatur dengan mempertimbangkan jarak V
11 antar peserta minimum 1,5 meter dan tidak saling
berhadapan atau menggunakan penyekat antar peserta
12 Berita acara tersedia dan diisi V
13 Semua peserta Gladi Bersih AN mengisi Daftar hadir V
14 Semua pengawas ruang mengisi Daftar hadir V
15 Semua panitia Gladi Bersih AN mengisi Daftar hadir V
Tiap ruang asesmen ditempel pengumuman yang V
16 bertuliskan “DILARANG MASUK SELAIN PESERTA ,
PENGAWAS, PROKTOR, DAN TEKNISI”
17 Tiap ruang 1 (satu) orang pengawas V
Di lokasi asesmen dipasang pengumuman “GLADI V
18 BERSIH ASESMEN NASIONAL SEDANG
BERLANGSUNG”
Perangkat komunikasi elektronik, kamera, dan sejenisnya V
19
tidak berada di ruang asesmen
20 Keberadaan Kepala Sekolah V
Gambar atau alat peraga yang berkaitan dengan materi V
21
asesmen dikeluarkan dari ruang asesmen / ditutup
22 Satgas Covid-19 disekolah V
MMT Kawasan Wajib Masker dan Menerapkan Protokol V
23
Kesehatan
24 Titik Pengantaran dan Penjemputan Siswa V
25 Tanda Jalur Masuk dan Pulang V
26 Tempat cuci tangan V
27 Termogun V
 Keberadaan Keterangan
Ada dan Ada tetapi
No Komponen Yang Dimonitor Tidak
lengkap tidak lengkap
ada (0)
(2) (1)
28 Masker cadangan V
29 Face Shield V
30 Petugas pengukur suhu V
Petugas pengawas siswa yang berangkat dan pulang di V
31
tempat turun dan naik angkutan di sekitar sekolah
32 Ruang Transit/ Isolasi V
33 Petugas kesehatan di Sekolah (Ruang UKS) V

Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…
Saran-saran:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….……………………

Salatiga, September 2021

Kepala Sekolah Petugas Monitoring I

Hariyati,S.Pd.,M.Pd. ………………………………….……….
NIP 19700704 199802 2 006 NIP ……………………………………

Petugas Monitoring II

………………………………….……….
NIP ……………………………………