KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PATTIMURA
Jalan Ir. M. Putuhena, Kampus Unpatti Poka – Ambon, Kode Pos 97233
Telp/ Fax : (0911) 322626, 322626, 322628
Laman : www.unpatti.ac.id

PERNYATAAN PEMBIAYAAN PERKULIAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Calon Mahasiswa : .....................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................
Asal SMTA : .....................................................................................
Agama : .....................................................................................
Alamat di Ambon : .....................................................................................
Alamat asal (orang tua) : .....................................................................................
Program Studi/ Fakultas : .....................................................................................
Nama Ayah : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Nama Ibu : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data yang diisi adalah benar. Dan bersedia membayar Uang Kuliah
Tunggal (UKT) sesuai dengan program studi yang dipilih (daftar terlampir).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata
ada pelanggaran terhadap pernyataan ini, maka kami bersedia menanggung segala resiko hukum.

Ambon, 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

…………………………………