PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
(RTLH)
TAHUN 2020

PROVINSI SUMATERA UTARA

DESA…………………………………. KECAMATAN…………………..
KABUPATEN…………………..
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
POKMAS …………
DESA ………. - KECAMATAN …………………………………
KABUPATEN …………………….

…………., ……………… 20…

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Usulan/Proposal Hibah.
Kepada Yth.
GUBERNUR SUMATERA UTARA
Cq. Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
Provinsi Sumatera Utara
di
Medan.

Bersama ini kami datang memohon kepada Bapak Gubernur Sumatera Utara, kiranya
dapat diberikan bantuan dalam bentuk hibah barang berupa material bahan bangunan sebagai
bantuan stimulan agar kami dapat memiliki hunian yang layak dan sehat.
Hibah dmaksud akan kami pergunakan untuk kegiatan Pembangunan/ Rehabilitsi
Rumah Tidak layak Huni menjadi Layak Huni.
Berkaitan dengan hal tersebut kami mengharapkan kiranya Bapak berkenan untuk
dapat membantu kami dalam bentuk pemberian hibah Barang dimaksud dan sebagai bahan
pertimbangan Bapak terlampir kami sampaikan proposal hibah dimaksud.

Mengetahui, Hormat kami,

KEPALA DESA ……… POKMAS …………….
Ketua,

……………….. ……………….

Tembusan :
1. Kadis Perkim Kabupaten ………
2. Camat …………
3. Kepala Desa …………
4. Pertinggal.
 DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) CALON PENERIMA BANTUAN
PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
TAHUN 20…

Nama Pokmas :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Jenis
Kelamin Struktur
No. Nama NIK Alamat
(L/P) Keanggotaan

Ketua
1. merangkap
anggota
Sekretaris
2. merangkap
anggota
Bendahara
3. merangkap
anggota

4. Anggota

5. Anggota

Mengetahui, Pemohon,
KEPALA DESA .......... POKMAS ………….
Ketua,

………………. ………………….
 KOP KEPALA DESA

KEPUTUSAN KEPALA DESA SIPANGKO

NOMOR : .............................

TENTANG
PEMBENTUKAN
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN/REHABILITASI
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
TAHUN 2020

Menimbang : a. Bahwa guna peningkatan kualitas rumah masyarakat melalui

Pembangunan/Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni di Desa ……….
Kecamatan …………… Kabupaten …………………;
b. Bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok Masyarakat
tanggal … …………….. 20.., perlu menetapkan Kelompok Masyarakat
(Pokmas) penerima bantuan Pembangunan/Rehabilitasi Rumah Tidak
Layak Huni;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004, Tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara RI Nomor 125 Tahun 2004, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang – Undang Nomor 3 Tahun 2005 Tentang
perubahan atas Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara RI Nomor 44930) yang telah
ditetapkan dengan Undang - Undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran
Negara RI Nomor 108 Tahun 2005, tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 4548);
2. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 2011 Tentang Perumahan dan
Kawasan Permukiman;
3. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014, Tentang Desa (Lembaran Negara
RI Nomor 7 Tahun 2014; tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Desa, Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang
Desa;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2016, Tentang Penyelenggaraan
Perumahan dan Kawasan Permukiman;
6. Peraturan Gubernur Sumatera Utara Nomor 33 tahun 2016, Tentang
Tata Cara Pengelolaan Belanja Bunga, Subsidi, Hibah, Bantuan Sosial,
Bagi Hasil, Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Sumatera Utara;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA ………… TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK

MASYARAKAT (POKMAS) PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN
/REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) TAHUN 20..;
KESATU : Membentuk Kelompok Masyarakat (Pokmas) Penerima Bantuan
Pembangunan/Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni yang selanjutnya
disebut POKMAS ………….., dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tabel berikut :
 Struktur
No. Nama Alamat
Keanggotaan

Ketua
1.
merangkap anggota

Sekretaris merangkap
2.
anggota

Bendahara merangkap
3.
anggota

4. Anggota

5. Anggota

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ……….
Tanggal ... .............. 20..
KEPALA DESA ………….

………………………
 BERITA ACARA REMBUK WARGA
DALAM RANGKA PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
Tahun 2019

Pada hari ini ………. tanggal ………. bulan ………. tahun 2020, bertempat di Kantor
Kepala Desa ……………., Kecamatan ………….. telah dilaksanakan Pembentukan
Kelompok Masyarakat (POKMAS) dan pemilihan kepengurusan
POKMAS......................................................, dengan susunan kepengurusan sebagai
berikut :

NO. NAMA NO. KTP ALAMAT JABATAN

Ketua merangkap
anggota
Sekretaris merangkap
anggota
Bendahara merangkap
anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

Kepala Desa / Kaur Ketua POKMAS

............................. ..............................
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN SOSIALISASI / REMBUK WARGA
DALAM RANGKA ………………………
BANTUAN PEMBANGUNAN/REHABILITASI RTLH
Tahun ……..

Desa/Kel. : Hari : ...........................

...........................
Kecamatan : Tanggal : ...........................
............................
Kab/Kota : Tempat : ...........................
...........................
Acara : …………………..

No Nama Jabatan/ Unsur Alamat TandaTangan

Diketahui
Kaur Desa ……………..

(…………………………)
FOTO COPY KTP
FOTO COPY KK
SURAT JUAL BELI
B. FOTO DOKUMENTASI C. KESIMPULAN

RUMAH LAYAK HUNI

RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
RUMAH RUSAK TOTAL
BELUM ADA RUMAH

………………….., ….. …………. 20…

Difasilitasi oleh, Calon Penerima Bantuan

Dinas PKP – Kab./Kota

(..................................) (..................................)

KOP BUPATI / WALIKOTA

 …….., … ………….. 20..
Nomor :
Sifat : Kepada Yth :
Lampiran :
GUBERNUR SUMATERA UTARA
Perihal : Permohonan Penetapan
Cq. Dinas Perumahan dan Kawasan
Penerima RTLH TA. 20..
Permukiman Provinsi Sumatera Utara
di
Tempat.

Berdasarkan hasil verifikasi proposal Rehabilitasi RTLH yang dilakukan Dinas

Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten …………………….., dengan ini kami
menyatakan bahwa proposal tersebut layak diajukan untuk ditetapkan sebagai penerima
bantuan Rehabilitasi RTLH di Kabupaten Tapanuli Selatan dengan jumlah penerima bantuan
sebanyak 50 orang.
Terlampir kami sampaikan :
1. Daftar Calon Penerima Bantuan Rehabilitasi RTLH TA. 20..
2. Lembar Verifikasi Proposal Rehablitasi RTLH;
3. Proposal Penerima Rehabilitasi RTLH.
Selanjutnya kami bersedia :
1. Menjamin pelaksanaan kegiatan Rehabilitasi RTLH sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Melakukan pembinaan dan pemberdayaan kepada penerima bantuan agar dapat
melaksanakan pembangunan.

Demikian permohonan penetapan penerima bantuan Rehabilitasi RTLH ini kami ajukan
agar dapat diproses sebagaimana mestinya.

BUPATI ……………………

……………………………….
NIP : ………………………..

Tembusan :
1. Bupati …………… (Sebagai laporan)
2. Pertinggal.
 LEMBAR VERIFIKASI PROPOSAL BANTUAN REHABILITASI RTLH
TA. 2020

Kabupaten :
Provinsi :
Jumlah Penerima Bantuan : …. orang
Nomor Kelengkapan Rekomendasi
No Nama Calon Penerima RTLH NIK Alamat Jenis Bantuan
BNBA A1 A2 A3 A4 Ya Tidak
 Keterangan :
A1. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
A2. Salinan Kartu Keluarga (KK)
A3. Salinan sertifikat tanah atau bukti kepemilikan/penguasaan tanah dari pejabat yang berwenang
A4. Lembar verifikasi RTLH/Kebutuhan Rumah

Rekomendasi Verifikator

Tanda Tangan &

No. Level Nama dan NIP Stempel Tanggal Keterangan/Catatan
Lembaga/Instansi
1. Kepala Bidang …………….

2. Kepala Seksi ……………….

3. Staf Teknis
 PENGESAHAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
CALON PENERIMA BANTUAN REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) KABUPATEN …………..
TA. 2020

JENIS
STRUKTUR
NO. NAMA KELAMIN NIK NAMA POKMAS ALAMAT KECAMATAN
KEANGGOTAAN
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
 JENIS
STRUKTUR
NO. NAMA KELAMIN NIK NAMA POKMAS ALAMAT KECAMATAN
KEANGGOTAAN
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8
 JENIS
STRUKTUR
NO. NAMA KELAMIN NIK NAMA POKMAS ALAMAT KECAMATAN
KEANGGOTAAN
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8

…………….., ….. ……………. 2020

KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT

DAN KAWASAN PERMUKIMAN DERAH
KABUPATEN ……………..

……………………………….
NIP : ………………………..
 DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) TA. 2020
KABUPATEN …………………………….

NOMOR JENIS
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN
BNBA KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7
 NOMOR JENIS
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN
BNBA KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7

…………….., ….. ……………. 2020

KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT

DAN KAWASAN PERMUKIMAN DERAH
KABUPATEN ……………..

……………………………….
NIP : ………………………..