Format IV - 1

BERITA ACARA TEMU WARGA

DALAM RANGKA SOSIALISASI
BANTUAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
( BRTLH) Tahun 2023

KELURAHAN/DESA : …………………………..
KECAMATAN : …………………………..
KOTA / KABUPATEN : …………………………..
PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

Pada hari ini …………… tanggal ……. bulan …………….. tahun 2023 telah dilaksanakan
Pertemuan Warga/Kelompok*, bertempat di Aula Balai Desa…………… dengan dihadiri
oleh peserta sebanyak ............ orang (daftar hadir terlampir), dengan hasil sebagai berikut :

Hasil Pertemuan Warga/Kelompok * :

1. Warga masyarakat mengetahui tentang maksud dan tujuan program BRTLH yang
akan diterima oleh kelurahan/desa mereka yaitu kelurahan/desa ………………..

2. Aparat kelurahan/desa, tokoh masyarakat, pemuka agama dan warga calon

penerima bantuan mengetahui dengan jelas dan benar tentang syarat untuk
penerima BRTLH, sehingga program ini dengan tertib, efisien, ekonomis, efektif,
transparan, dan akuntabel yaitu:

1) WNI yang sudah berkeluarga;

2) Memiliki atau menguasai tanah;
3) Belum memiliki rumah, atau memiliki dan menempati rumah satu-satunya
dengan kondisi tidak layak huni;
4) Belum pernah memperoleh BRTLH atau bantuan sejenisnya;
5) Berpenghasilan paling banyak senilai UMP setempat;
6) Diutamakan yang telah memiliki keswadayaan dan berencana membangun
atau meningkatkan kualitas rumahnya;
7) Bersedia membentuk kelompok 10-20 org; dan
8) Bersedia membuat pernyataan

3. Aparat kelurahan/desa dan masyarakat kelurahan/desa mengetahui tentang

bentuk bantuan yang akan diterima yaitu berupa barang

4. Masyarakat mengetahui bentuk bantuan dan tahapan proses yang harus dilakukan

5. Besar dana yang akan diterima total sebesar Rp. 20.000.000,- terbagi menjadi ;

a. Bahan Bangunan Rp. 17.500.000,-

b. Upah Tukang Rp. 2.500.000,-

6. Mengetahui peran masing-masing yang terlibat dalam Program BRTLH yaitu peran
Tim Teknis di kelurahan, Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL), Koordinator
Fasilitator, Perseorangan penerima bantuan, Ketua Penerima Bantuan dan toko
penyedia bahan bangunan yang disepakati
* coret yang tidak perlu
 Foto Dok. Kegiatan Sosialisasi BRTLH
Kelurahan/Desa ……… Bertempat di aula Kelurahan/Balai
Desa ………
 BERITA ACARA TEMU WARGA
DALAM RANGKA VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN (CPB)
BANTUAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
( BRTLH) Tahun 2023

KELURAHAN / DESA : …………………………

KECAMATAN : …………………………
KOTA / KABUPATEN : …………………………
PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

Pada hari ini ……………. tanggal …… bulan ……………… tahun 2023 telah dilaksanakan
Pertemuan Warga/Kelompok*, bertempat di Aula Kelurahan/Balai Desa……………..
dengan dihadiri oleh peserta sebanyak ............ orang (daftar hadir terlampir), dengan hasil
sebagai berikut :

Hasil Pertemuan Warga/Kelompok * :

1. Warga masyarakat mengetahui data BNBA yang layak menerima bantuan BRTLH
yang akan diterima oleh kelurahan/Desa mereka yaitu kelurahan/desa ……………

2. Calon Penerima Bantuan BRTLH yang tidak layak lagi menerima bantuan
digantikan oleh warga yang memang berhak untuk menerimanya sesuai yang
disyaratkan, sehingga program ini dengan tertib, efisien, ekonomis, efektif,
transparan, dan akuntabel yaitu:

1) WNI yang sudah berkeluarga;

2) Memiliki atau menguasai tanah;
3) Belum memiliki rumah, atau memiliki dan menempati rumah satu-satunya
dengan kondisi tidak layak huni;
4) Belum pernah memperoleh BRTLH atau Bantuan sejenisnya;
5) Berpenghasilan paling banyak senilai UMP setempat;
6) Diutamakan yang telah memiliki keswadayaan dan berencana membangun
atau meningkatkan kualitas rumahnya;
7) Bersedia membentuk kelompok 10-20 org, dan
8) Bersedia membuat pernyataan

3. Bagi warga yang layak menerima bantuan wajib melengkapi semua persyaratan
CPB

4. Calon Penerima bantuan harus bersifat proaktif

5. Besar dana yang akan diterima total sebesar Rp. 20.000.000,- terbagi menjadi ;

c. Bahan Bangunan Rp. 17.500.000,-

a. Upah Tukang Rp. 2.500.000,-

6. Siap untuk berswadaya sampai rumah tersebut selesai perbaikannya dan layak
untuk dihuni dengan bantuan dana tambahan yaitu dana BRTLH

* coret yang tidak perlu

 Foto Dok. Kegiatan Verifikasi CPB
Kelurahan/Desa ……………………… Bertempat di aula /Balai Desa
 BERITA ACARA TEMU WARGA
DALAM RANGKA PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN (KPB)
BANTUAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
( BRTLH) Tahun 2023

KELURAHAN / DESA : ………………………..

KECAMATAN : ………………………..
KOTA / KABUPATEN : ………………………..
PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

Pada hari ini …………… tanggal ……. bulan ……………….. tahun 2023 telah dilaksanakan
Pertemuan Warga/Kelompok*, bertempat di Aula Kelurahan/desa ……………. dengan
dihadiri oleh peserta sebanyak ............ orang (daftar hadir terlampir), dengan hasil sebagai
berikut :

Hasil Pertemuan Warga/Kelompok * :

1. Penerima bantuan program BRTLH di kelurahan/desa ……………… di bagi dalam

……………….. kelompok penerima bantuan yang nama yaitu;
a. Kelompok Penerima Bantuan …………………………
b. Kelompok Penerima Bantuan …………………………
c. Kelompok Penerima Bantuan …………………………

2. Ketua kelompok bersedia sebagai pengurus kelompok penerima BRTLH, akan

selalu bersifat mengayomi, membina anggota, dengan efisien, efektif, transparan,
dan akuntabel.

3. Semua pengurus dan anggota KPB harus saling bergotong-royong dalam

pelaksanaan kegiatan dan saling memberikan kritik dan saran yang bersifat
membangun

4. Dalam satu kelompok penerima bantuan, jika tidak mengerjakan pekerjaan yang
telah diberikan bahan bangunannya maka tidak dapat menarik dana atau barang
pada tahap berikutnya dan anggota yang lain wajib membantu terlaksananya
kegiatan anggota tersebut

5. Semua pengurus dan anggota KPB wajib mencatat dan mengarsib nota-nota
pembelian bahan bangunan yang diterimanya dengan tertib, baik dan aman

6. Mengetahui peran masing-masing yang terlibat dalam Program BRTLH yaitu peran
Tim Teknis di kelurahan/desa, Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL), Koordinator
Fasilitator, Perseorangan penerima bantuan, Ketua Penerima Bantuan dan toko
penyedia bahan bangunan yang disepakati
 Foto Dok. Kegiatan Pembentukan Kelompok Penerima Bantuan (KPB)
Kelurahan/Desa ……………….. Bertempat di aula Kelurahan/Balai Desa …………
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN
BANTUAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (BRTLH)

Pada hari ini …………………. tanggal …….. bulan …………………. tahun 2023 bertempat di
Aula kelurahan/desa …………………. telah dilaksanakan pembentukan Kelompok Penerima
Bantuan dan pemilihan kepengurusan KPB …………………….. :

N
NAMA NO KTP ALAMAT JABATAN
O
1 Ketua merangkap anggota
Sekretaris merangkap
2
anggota
Bendahara merangkap
3
anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota

Fasilitator Ketua KPB

( …………………………… ) ( ………………… )
 KESEPAKATAN SOSIAL KELOMPOK
BANTUAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (BRTLH)

Dengan ini kami anggota Kelompok Penerima Bantuan (KPB) kelurahan/desa ……………..
dengan nama (KPB ………………….. ) bersepakat dan berkomitmen sebagai berikut :

1. Bersungguh-sungguh dalam pelaksanaan Kegiatan BRTLH sesuai ketentuan

2. Bersedia berswadaya dalam melaksanakan pembangunan / peningkatan kualitas
3. Bertanggungjawab atas penggunaan dana bantuan untuk pembangunan/peningka-
tan kualitas rumah sesuai dengan ketentuan waktu
4. Bergotong-royong, bekerjasama dan saling mengawasi pelaksanaan BRTLH
5. Menepati waktu pelaksanaan konstruksi sesuai ketentuan
6. Bersedia membuat laporan hasil pelaksanaan dan di evaluasi oleh pihak berwenang
7. Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan BRTLH
8. Memberikan kuasa kepada bank/pos penyaluran untuk menyampaikan informasi isi
rekening tabungan kepada KPA sewaktu-waktu diperlukan dan melakukan
pendebetan sesuai perintah KPA
9. Akan melaporkan kepada pihak berwenang apabila mengetahui ada indikasi
penyimpangan dalam kegiatan BRTLH.
10. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam kesepakatan ini, bersedia
mempertanggungjawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur
hukum.

…………………..., ……………… 2023

Ketua KPB Sekretaris Bendahara

( …………….. ) ( ………….. ) ( ……………. )

Anggota :

( ………………… ) ( …………….. ) ( …………….. )

 Format IV - 4

(KOP DESA/KELURAHAN)

KEPUTUSAN KEPALA DESA ………………………………

NOMOR : ....... / ................ / .... / 2023

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN

RUMAH TIDAK LAYAK HUNI TAHUN 2023

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok tanggal

……………….2023 perlu ditetapkan Kelompok Penerima Bantuan kegiatan
Bantuan Rumah Tidak Layak Huni;
b. bahwa anggota kelompok yang ditetapkan dalam keputusan ini telah memenuhi
kriteria dan persyaratan penerima bantuan RTLH;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf
b, perlu menetapkan keputusan Kepala Kelurahan/Lurah/Desa tentang
Pembentukan Kelompok Penerima Bantuan Rumah Tidak Layak Huni Tahun 2023

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor

07/PRT/M/2018 tentang Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya;
2. Keputusan GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN Nomor ............ tentang
Penetapan Lokasi dan Besaran BRTLH;.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN/LURAH(*) ………………. TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
2023
KESATU : Membentuk kelompok Penerima Bantuan Rumah Tidak Layak Huni yang selanjutnya
disebut KPB ………………… (**), dengan susunan keanggotaan sebagaimana tabel
berikut:

Jenis Besar
Struktur
No. Nama Alamat Bantuan Bantuan
Keanggotaan
(PB/PK) (Rp)
Ketua
1 PK 20.000.000 merangkap
anggota
PK 20.000.000 Sekr. merangkap
2 anggota
PK 20.000.000 Bend.merangkap
3 anggota
PK 20.000.000
4 Anggota

PK 20.000.000
5 Anggota

PK 20.000.000
6 Anggota

PK 20.000.000
7 Anggota

PK 20.000.000
8 Anggota

PK 20.000.000
9 Anggota
 Jenis Besar
Struktur
No. Nama Alamat Bantuan Bantuan
Keanggotaan
(PB/PK) (Rp)
PK 20.000.000
10 Anggota

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan segala sesuatunya akan
diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya, jika dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
di dalam penetapan keputusan ini.

DITETAPKAN DI : .........................
TANGGAL : ...........................2023.
KEPALA KELURAHAN/LURAH/DESA (*) ……………

Stempel

(nama lengkap, NIP dan tandatangan)

Catatan:
(*) coret yang tidak perlu
(**) diisi dengan angka romawi seperti KPB I, KPB II, KPB III, dan seterusnya
 FORMAT II - 5
(menggunakan kertas A4)

STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK PENERIMA BANTUAN (KPB)

KELURAHAN/DESA ……………………….

KETUA

……………………………………………………….

SEKRETARIS BENDAHARA

……………………………………………… ………………………………………………

ANGGOTA

1. …………………………………………………….
2. ……………………………………………………….
3. ……………………………………………………….
4. ……………………………………………………….
5. ……………………………………………………….
6. ……………………………………………………….
7. ……………………………………………………….

Ditetapkan di …………………………………….

Tanggal …………………………………………..

KEPALA DESA/LURAH …………………………

Cap & ttd

(………………………..…….)
 LAMPIRAN IDENTITAS KELOMPOK PENERIMA BANTUAN (KPB)

1. KETUA KELOMPOK PENERIMA BANTUAN

a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)

COPY KTP

b. Kartu Keluarga

COPY KK

2. BENDAHARA KELOMPOK PENERIMA BANTUAN

a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)

 COPY KTP

b. Kartu Keluarga

COPY KK

3. BENDAHARA KELOMPOK PENERIMA BANTUAN

a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)

 COPY KTP

b. Kartu Keluarga

COPY KK
 FORMAT II - 6
(menggunakan kertas A4)
(KOP DESA / KELURAHAN)

SURAT KETERANGAN DOMISILI KELOMPOK PENERIMA BANTUAN

Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………
Jabatan : Lurah…../Kepala Desa…..
Alamat : …………………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Kelompok : …………………….

2. Nama Ketua : …………………….
3. Tahun Berdiri : …………………….
4. Alamat : Desa/Kel ...........................................,
Kecamatan ........................................,
Kabupaten/kota ..................................,
Provinsi ………………………………………..

Bahwa Kelompok Penerima Bantuan Sosial Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) benar-benar berada di
Desa/Kelurahan ………………………….Kecamatan ………………. Kabupaten ………………… Provinsi
Kalimantan Selatan.

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

…….., ………………….. 2023

Kepala Desa/Lurah ..............

Cap & ttd

(……………
……………………..)