Format Buku Bantu Pengkajian PHBS Rumah Tangga

Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
RT/RW :

Nama Kepala Keluarga

N
Indikator PHBS
o

Ada ibu bersalin dalam 1 tahun terakhir

1
Persalinan oleh tenaga kesehatan.
Bayi umur kurang 6 bulan
2 Bayi umur kurang 6 bulan diberi ASI saja
Bayi umur 6-12 bulan
Memberi bayi 6-12 bulan ASI Ekslusif.
3 Ada bayi dan balita
Menimbang bayi dan balita setiap bulan.
4 Menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari.
5 Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun.
6 Menggunakan jamban sehat dengan Septic Tank
7 Memberantas jentik di rumah.
8 Makan sayur dan buah setiap hari.
9 Melakukan aktivitas fisik setiap hari.
10 Tidak merokok di dalam rumah.
Rumah Tangga ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku

Format Buku Bantu Pengkajian PHBS Rumah Tangga

Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
RT/RW :

Nama Kepala Keluarga

N
Indikator PHBS
o

Ada ibu bersalin dalam 1 tahun terakhir

1
Persalinan oleh tenaga kesehatan.
Bayi umur kurang 6 bulan
2 Bayi umur kurang 6 bulan diberi ASI saja
Bayi umur 6-12 bulan
Memberi bayi 6-12 bulan ASI Ekslusif.
3 Ada bayi dan balita
Menimbang bayi dan balita setiap bulan.
4 Menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari.
5 Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun.
6 Menggunakan jamban sehat dengan Septic Tank
7 Memberantas jentik di rumah.
8 Makan sayur dan buah setiap hari.
9 Melakukan aktivitas fisik setiap hari.
10 Tidak merokok di dalam rumah.
Rumah Tangga ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku
 Format Buku Bantu Pengkajian PHBS di Intitusi Pendidikan
Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
Institusi Pendidikan/Sekolah :

Nama Intitusi Pendidikan/Sekolah

No Indikator PHBS

1 Memelihara rambut agar bersih dan rapih

2 Memakai pakaian bersih dan rapih
3 Memelihara kuku selalu pendek dan bersih
4 Memakai sepatu bersih dan rapih
5 Berolahraga secara teratur dan terukur
6 Tidak merokok di sekolah
7 Tidak menggunakan NAPZA
8 Memberantas jentik nyamuk
9 Menggunakan jamban bersih dan sehat dengan Septic Tank
10 Menggunakan air bersih
11 Mencuci tangan dengan air mengalir dan memakai sabun
12 Membuang sampah ke tempat sampah yang terpilah
13 Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah
14 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
Sekolah ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku

Format Buku Bantu Pengkajian PHBS di Intitusi Pendidikan

Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
Institusi Pendidikan/Sekolah :

Nama Intitusi Pendidikan/Sekolah

No Indikator PHBS

1 Memelihara rambut agar bersih dan rapih

2 Memakai pakaian bersih dan rapih
3 Memelihara kuku selalu pendek dan bersih
4 Memakai sepatu bersih dan rapih
5 Berolahraga secara teratur dan terukur
6 Tidak merokok di sekolah
7 Tidak menggunakan NAPZA
8 Memberantas jentik nyamuk
9 Menggunakan jamban bersih dan sehat dengan Septic Tank
10 Menggunakan air bersih
11 Mencuci tangan dengan air mengalir dan memakai sabun
12 Membuang sampah ke tempat sampah yang terpilah
13 Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah
14 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
Sekolah ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAKARYA
Jalan Sukakarya No. 66 Sukabumi 43135
Telp.(0266) 217931, Email : puskesmassukakarya12@gmail.com

Format Buku Bantu Pengkajian PHBS di Tempat Kerja

Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
Tempat Kerja/Kantor :

Nama Tempat Kerja/Kantor

No Indikator PHBS

1 Memelihara kebersihan, kerapihan lingkungan tempat kerja

2 Menggunakan air bersih
3 Menggunakan jamban sehat dengan Septic Tank
4 Membuang sampah pada tempatnya
5 Mencuci tangan dengan air mengalir dan memakai sabun
6 Mengkonsusmsi makanan sehat di tempat kerja
7 Memberantas jentik nyamuk di lingkungan tempat kerja
8 Melakukan olahraga secara teratur
9 Tidak merokok di lingkungan tempat kerja
Tempat Kerja ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku

Mengetahui Sukabumi, ………………. 2018

Kepala Puskesmas/ Kepala TU Pelaksana / Petugas Promosi
Kesehatan

Tiara Agnia Imani

dr. Zah Maulidianti
NIP. 19740422 201001 2 002
 Format Buku Bantu Pengkajian PHBS di Tempat Kerja
Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
Tempat Kerja/Kantor :

Nama Tempat Kerja/Kantor

No Indikator PHBS

1 Memelihara kebersihan, kerapihan lingkungan tempat kerja

2 Menggunakan air bersih
3 Menggunakan jamban sehat dengan Septic Tank
4 Membuang sampah pada tempatnya
5 Mencuci tangan dengan air mengalir dan memakai sabun
6 Mengkonsusmsi makanan sehat di tempat kerja
7 Memberantas jentik nyamuk di lingkungan tempat kerja
8 Melakukan olahraga secara teratur
9 Tidak merokok di lingkungan tempat kerja
Tempat Kerja ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku

Format Buku Bantu Pengkajian PHBS di Tempat Umum (Pasar)

Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
TTU/Pasar :

Nama Pasar
No Indikator PHBS

1 Menggunakan air bersih

2 Menggunakan jamban sehat dengan Septic Tank
3 Membuang sampah pada tempatnya
4 Tidak merokok di area tertutup/ruangan di pasar
5 Tidak meludah sembarangan
6 Memberantas jentik nyamuk di lingkungan Pasar
Pasar ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku
 Format Buku Bantu Pengkajian PHBS di Tempat Umum (Pasar)
Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
TTU/Pasar :

Nama Pasar
No Indikator PHBS

1 Menggunakan air bersih

2 Menggunakan jamban sehat dengan Septic Tank
3 Membuang sampah pada tempatnya
4 Tidak merokok di area tertutup/ruangan di pasar
5 Tidak meludah sembarangan
6 Memberantas jentik nyamuk di lingkungan Pasar
Pasar ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku

Format Buku Bantu Pengkajian PHBS di Tempat Umum (Mesjid)

Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
TTU/Mesjid :

Nama Mesjid
No Indikator PHBS

1 Menggunakan air bersih

2 Menggunakan jamban sehat dengan Septic Tank
3 Membuang sampah pada tempatnya
4 Tidak merokok di area tertutup/ruangan di pasar
5 Tidak meludah sembarangan
6 Memberantas jentik nyamuk di lingkungan Mesjid
7 Menjaga kebersihan karpet/sajadah, lantai Mesjid
Mesjid ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku
 Format Buku Bantu Pengkajian PHBS di Tempat Umum (Mesjid)
Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
TTU/Mesjid :

Nama Mesjid
No Indikator PHBS

1 Menggunakan air bersih

2 Menggunakan jamban sehat dengan Septic Tank
3 Membuang sampah pada tempatnya
4 Tidak merokok di area tertutup/ruangan di pasar
5 Tidak meludah sembarangan
6 Memberantas jentik nyamuk di lingkungan Mesjid
7 Menjaga kebersihan karpet/sajadah, lantai Mesjid
Mesjid ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku

Format Buku Bantu Pengkajian PHBS di Tempat Umum (Terminal)

Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
TTU/Terminal :

Nama Terminal
No Indikator PHBS

1 Menggunakan air bersih

2 Menggunakan jamban sehat dengan Septic Tank
3 Membuang sampah pada tempatnya
4 Tidak merokok di area tertutup/ruangan di Terminal, kendaraan
5 Tidak meludah sembarangan
6 Memberantas jentik nyamuk di lingkungan Terminal
Terminal ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku
 Format Buku Bantu Pengkajian PHBS di Tempat Umum (Terminal)
Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
TTU/Terminal :

Nama Terminal
No Indikator PHBS

1 Menggunakan air bersih

2 Menggunakan jamban sehat dengan Septic Tank
3 Membuang sampah pada tempatnya
4 Tidak merokok di area tertutup/ruangan di Terminal, kendaraan
5 Tidak meludah sembarangan
6 Memberantas jentik nyamuk di lingkungan Terminal
Terminal ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku

Format Buku Bantu Pengkajian PHBS di Institusi Kesehatan

Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
Institusi Kesehatan :

Nama Institusi Kesehatan

No Indikator PHBS

1 Menggunakan air bersih

2 Mencuci tangan dengan air mengalir dan memakai sabun
3 Menggunakan jamban sehat dengan Septic Tank
4 Membuang sampah pada tempatnya
5 Tidak merokok di Institusi Kesehatan
6 Tidak meludah sembarangan
7 Memberantas jentik nyamuk
Institusi Kesehatan ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku
 Format Buku Bantu Pengkajian PHBS di Institusi Kesehatan
Kota Sukabumi Tahun

Kecamatan :
Kelurahan :
Institusi Kesehatan :

Nama Institusi Kesehatan

No Indikator PHBS

1 Menggunakan air bersih

2 Mencuci tangan dengan air mengalir dan memakai sabun
3 Menggunakan jamban sehat dengan Septic Tank
4 Membuang sampah pada tempatnya
5 Tidak merokok di Institusi Kesehatan
6 Tidak meludah sembarangan
7 Memberantas jentik nyamuk
Institusi Kesehatan ber-PHBS
Isi V jika YA atau X Jika Tidak/belum – jika tidak berlaku

Definisi Operasional Indikator PHBS Rumah Tangga

1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan adalah persalinan bayi yang dilakukan oleh dokter/bidan termasuk pendampingan
bidan oleh paraji. Jika keluarga tidak mempunyai bayi, kolom diberi tanda (--) tidak berlaku.
2. Memberi bayi ASI Eksklusif adalah bayi usia 6-12 bulan pada saat pendataan hanya diberi ASI saja sejak lahir sampai 6 bulan
(tidak diberi makanan dan minuman lain, kevuali pemberian air putih untuk minum obat pada saat saya sakit). Bila umur bayi
kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI saja dicatat untuk keperluan pembinaan selanjutnya. Jika keluarga tidak
mempunyai bayi, kolom diberi tanda (--) tidak berlaku.
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan adalah menimbang bayi dan balita umur 0-59 bulan setiap bulan dan dicatat dalam Kartu
menuju Sehat (KMS) atau Buku KIA berturut-turut dalam tiga bulan terakhir.
4. Menggunakan air bersih adalah keluarga/rumah tangga menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci
dan memasak) yang memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa dan tidak berbau) yang berasal dari air
sumur terlindung, air pompa, mata air terlindung, penampungan air hujan, air ledeng. Sumber air bersih antara lain : air pompa,
sumur, mata air terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampunyan kotoran atau limbah.
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dengan memakai sabun sabun adalah anggota keluarga/rumah tangga selalu
mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat anak, sesudah buang air besar, sebelum mengolah
makanan, setelah memegang hewan/binatang.
6. Menggunakan jamban sehat adalah rumah tangga atau keluarga yang memiliki (akses) dan menggunakan
jamban/WC/cubluk/kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir.
7. Memberantas jentik di rumah adalah anggota keluarga/rumah tangga yang melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk
minimal sekali dalam seminggu agar tidak terdapat jentik nyamuk, pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air,
vas bunga, pot bunga/alas pot bunga, wadah pembuangan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, dan barang-barang
bekas/tempat-tempat yang bisa menampung air.
8. Makan sayur dan buah setiap hari adalah anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayuran dan buah setiap hari.
9. Melakukan aktivitas fisik/olahraga setiap hari adalah anggota keluarga melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit terus menerus
setiap hari (jalan, lari, senam dan kegiatan rumah tangga seperti mencuci pakaian/mobil, mengepel lantai, berkebun.
10. Tidak merokok di dalam rumah adalah setiap anggota rumah tangga tidak merokok di dalam rumah. Tidak merokok di dalam
rumah dimaksudkan agar tidak menjadikan anggota keluarga lain sebagai perokok pasif.

Definisi Operasional Indikator PHBS Rumah Tangga

1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan adalah persalinan bayi yang dilakukan oleh dokter/bidan termasuk pendampingan
bidan oleh paraji. Jika keluarga tidak mempunyai bayi, kolom diberi tanda (--) tidak berlaku.
2. Memberi bayi ASI Eksklusif adalah bayi usia 6-12 bulan pada saat pendataan hanya diberi ASI saja sejak lahir sampai 6 bulan
(tidak diberi makanan dan minuman lain, kevuali pemberian air putih untuk minum obat pada saat saya sakit). Bila umur bayi
kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI saja dicatat untuk keperluan pembinaan selanjutnya. Jika keluarga tidak
mempunyai bayi, kolom diberi tanda (--) tidak berlaku.
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan adalah menimbang bayi dan balita umur 0-59 bulan setiap bulan dan dicatat dalam Kartu
menuju Sehat (KMS) atau Buku KIA berturut-turut dalam tiga bulan terakhir.
4. Menggunakan air bersih adalah keluarga/rumah tangga menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci
dan memasak) yang memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa dan tidak berbau) yang berasal dari air
sumur terlindung, air pompa, mata air terlindung, penampungan air hujan, air ledeng. Sumber air bersih antara lain : air pompa,
sumur, mata air terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampunyan kotoran atau limbah.
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dengan memakai sabun sabun adalah anggota keluarga/rumah tangga selalu
mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat anak, sesudah buang air besar, sebelum mengolah
makanan, setelah memegang hewan/binatang.
6. Menggunakan jamban sehat adalah rumah tangga atau keluarga yang memiliki (akses) dan menggunakan
jamban/WC/cubluk/kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir.
7. Memberantas jentik di rumah adalah anggota keluarga/rumah tangga yang melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk
minimal sekali dalam seminggu agar tidak terdapat jentik nyamuk, pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air,
vas bunga, pot bunga/alas pot bunga, wadah pembuangan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, dan barang-barang
bekas/tempat-tempat yang bisa menampung air.
8. Makan sayur dan buah setiap hari adalah anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayuran dan buah setiap hari.
9. Melakukan aktivitas fisik/olahraga setiap hari adalah anggota keluarga melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit terus menerus
setiap hari (jalan, lari, senam dan kegiatan rumah tangga seperti mencuci pakaian/mobil, mengepel lantai, berkebun.
10. Tidak merokok di dalam rumah adalah setiap anggota rumah tangga tidak merokok di dalam rumah. Tidak merokok di dalam
rumah dimaksudkan agar tidak menjadikan anggota keluarga lain sebagai perokok pasif.