FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN

POSKESTREN :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN /KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

A. INPUT

I KELEMBAGAAN
a. SK Pendirian/Kelembagaan Poskestren - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi Poskestren - Ada 3

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSKESTREN

1. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader - >10 % jumlah santri 3
- 10 % jumlah santri 2
- < 10% jumlah santri 1
- tidak ada 0

b. Jumlah Kader Terlatih - Ada 3

- Tidak ada 0

2. Bangunan Poskestren
a. Bangunan - Ada, khusus 3
- Ada, bergabung 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Ruang - Ada 2

- Tidak ada 0

3. Sarana dan prasarana

a. Buku Pedoman/Panduan - > 1 jenis 2
- 1 jenis 1
- Tidak ada 0

b. Media dan sarana Penyuluhan /Promosi kesehatan - > 3 jenis 3

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
- 3 jenis 2
- 2 jenis 1
- Tidak ada 0

c. Pertolongan Pertama Gawat Darurat sederhana - Ada 2

dan obat obatan sederhana - Tidak ada 0

d. Alat timbang Berat Badan & Tinggi Badan - Ada 2

- Tidak ada 0

e. Meubelair ( minimal meja, kursi, tempat tidur ) - ≥ 3 jenis 2

- 1- 2 jenis 1
- tidak ada 0

4. Sarana Sanitasi
- Jamban - 5 jenis 4
- CTPS ( Cuci Tangan Pakai Sabun ) - 3 - 4 jenis 3
- Air bersih - 1 - 2 jenis 1
- Tempat sampah - Tidak ada 0
- Saluran pembuangan air limbah

5. Biaya Operasional Poskestren

a. Swadaya Santri - 3 sumber dana 3
b. Swasta / Kemitraan - 2 sumber dana 2
c. Pemerintah - 1 sumber dana 1
- Tidak ada 0

B. PROSES
1. Pelayanan
a. Hari Buka dalam seminggu - 5 - 7 hari 4
- 2 - 4 hari 3
- 1 hari 1
- tidak ada 0

b. Jadual hari buka - Ada ditempel 2

- Ada tidak ditempel 1
- Tidak ada 0

c. Jadual piket kader - Ada ditempel 2

- Ada tidak ditempel 1
- Tidak ada 0

2. Jenis Pelayanan
a. Penyuluhan - > 12 kali/tahun 4
(peningkatan kesehatan) - 8 - 11 kali/tahun 3
- 6 - 10 kali/tahun 2
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
- 1 - 5 kali/tahun 1
- tidak ada 0

b. Upaya Pencegahan Penyakit

b.1 pemeriksaan indra penglihatan - Ada 2

- Tidak ada 0

b.2 penimbangan BB dan pengukuran TB - Ada 2

- Tidak ada 0

b.3 kebersihan lingkungan - 1 kl /minggu 3

- 1 kl/2 minggu 2
- 1 kl / bulan 1
- tidak ada 0

c. Pertolongan Pertama (P3K, P3P), Rujukan - Ada 3

- Tidak Ada 0

3. Kerjasama dengan Institusi lain - Ada 2

- Tidak Ada 0

4. Pembinaan oleh tenaga kesehatan - 8 - 12 x / tahun 3

- 4 - 7 x / tahun 2
- 1 - 3 x /tahun 1
- Tidak Ada 0

5. Pertemuan Rutin
a. Kader dengan Pengurus Pondok Pesantren - Setiap bulan 4
- Tribulan 3
- Semesteran 2
- Tahunan 1
- Tidak ada 0

b. Kader dengan santri - Bulanan 3

- Tribulan 2
- Semesteran 1
- Tidak ada 0

6. Pencatatan
a. Inventaris - 7 - 8 macam 3
b. Tamu/Pembinaan - 4 – 6 macam 2
c. Buku Tamu - 1 – 3 macam 1
d. Buku Catatan kunjungan - tidak ada 0
e. Kegiatan SMD
f. Kegiatan harian
g. Obat-obatan sederhana
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
h. Daftar susunan menu
i. Arsip
j. Buku rujukan

C. OUT PUT
1. Rata – rata prosentase santri yang mendapatkan - > 15 % 3
manfaat kegiatan Poskestren - 10% - 15 % 2
- 1 % - 9% 1
- Tidak ada 0

2. Rata – rata prosentase sasaran - > 50% 3

Penyuluhan - 25% - 50% 2
- < 25% 1
- Tidak ada 0

3. Peserta Dana Sehat - > 80 % 3

- 50 - 79% 2
- < 50% 1
- Tidak ada 0

4. Penyajian data / Visualisasi Data

- Data PHBS Ponpes - ≥ 3 jenis 3
- Data status gizi - 1 - 2 jenis 1
- Data 10 penyakit tertinggi - Tidak ada 0
- Data Kunjungan - Tidak ada 0

5. Status Gizi Normal - > 60% 3

- 60% 2
- < 50% 1
- tidak dilakukan 0

6. Jumlah santri yg dilakukan pemeriksaan indra penglihatan - ≥ 50% jumlah santri 2

penglihatan - < 50% santri `1
- Tidak dilakukan 0

7. Klasifikasi PHBS Ponpes - Klasifikasi III - IV 3

- Klasifikasi II 2
- Klasifikasi I 1
- Tidak ada 0

8. Jamban
a. Memenuhi jamban sehat - ada, memenuhi syarat 2
- ada, tidak memenuhi syarat 1

b. Memenuhi jumlah jamban dibanding jumlah santri - ada, memenuhi syarat 2

- ada, tidak memenuhi syarat 1
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

9. Status Air Bersih - ada, memenuhi syarat 2

- ada, tidak memenuhi syarat 1
- Tidak ada 0

10. Kepadatan penghuni kamar per orang 2,5 M2 - Memenuhi syarat 2

- Tidak memenuhi syarat 1

TOTAL SKOR 100

Keterangan :
- Pratama : Nilai < 50
- Madya : Nilai 50 - 69
- Purnama : Nilai 70 - 89
- Mandiri : Nilai 90 - 100