Blitar,......................................................

Kepada :
Sifat : Segera Yth. Ketua Komite Keperawatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Perihal : Permohonan di
kewenangan klinis BLITAR
__________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai Pegawai PNS / CPNS/

Non PNS / Pegawai kontrak*) RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar, saya:

Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal lahir :
Pendidikan profesi terakhir :

Dalam upaya mewujudkan pelayanan keperawatan dan kebidanan

yang bermutu sesuai standar profesi dan keselamatan pasien di RSUD
Mardi Waluyo Kota Blitar, kami sampaikan dengan hormat 1(satu)
berkas, sebagai bahan pertimbangan untuk memperoleh kewenangan
klinis :

1. Daftar riwayat hidup/biodata

2. 1 (satu) lembar foto kopi legalisir Ijazah pendidikan terakhir
3. 1 (satu) lembar foto kopi Surat Tanda Registrasi (STR)
4. 1 (satu) lembar foto kopi SIK/SIPP
5. 1 (satu) lembar foto kopi KTP
6. 1 (satu) lembar foto kopi KTA PPNI/IBI
7. 1 (satu) lembar foto kopi SK CPNS/NPNS
8. 1 (satu) lembar foto kopi sertifikat-sertifikat
9. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah

Demikian permohonan ini kami sampaikan . atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

Pemohon

*)
Coret yang tidak sesuai (....................................)4.410.20
5.2017.008