SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ita Duryani,S.Pd

NIP : 19841231 200903 2 012

Pangkat/Golongan : Penata Muda/IIIa

Jabatan : Guru Kelas

Satuan Pendidikan : SDN 1 landasan Ulin Selatan

Kota Banjarbaru Provinsi Kalimantan Selatan

Seorang istri dari :

Nama : Paidin,S.E

Pekerjaan : Karyawan BUMN

Alamat : Kebalen Kulon 2/24 RT.02 RW.06 Kebalen Kulon Kelurahan

Krembangan Utara Kecamatan Pabean Cantian Kota Surabaya
Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti dan melaksanakan segala ketentuan dan
peraturan daerah Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur dan tidak akan mengajukan mutasi/pindah
tugas sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang di ambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Mengatahui, Surabaya, 20 Mei 2019

Suami Yang Membuat Pernyataan

Paidin Ita Duryani,S.Pd