PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 TOILI
Jln. Siswa No. 1 Mulyoharjo, Kec. Moilong, Kab. Banggai, Prop. Sul-Teng
http://www.smpn4toili.sch.id E-Mail : smpn4toili@gmail.com NPSN : 40201650

 Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi
positif COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari

No Nama Kelas Alamat Status Perjalanan

1 TIDAK MEMILIKI
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Mulyoharjo, ….......... 2021

KEPALA
SMP NEGERI 4 TOILI

I NYOMAN SUBA, S.Pd

NIP. 19710306 200701 1024
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 TOILI
Jln. Siswa No. 1 Mulyoharjo, Kec. Moilong, Kab. Banggai, Prop. Sul-Teng
http://www.smpn4toili.sch.id E-Mail : smpn4toili@gmail.com NPSN : 40201650

SURAT KESEPAKATAN
ANTARA
KEPALA SMP NEGERI 4 TOILI
DENGAN
KOMITE SMP NEGERI 4 TOILI
NOMOR: 800/ 75 /SMPNT/TL
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN TERKAIT KESIAPAN
MELAKUKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
MENYAMBUT TAHUN AJARAN BARU 2021/2022

Sehubungan dengan Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan, Menteri

Agama, Menteri Kesehatan, Dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 01/Kb/2020
Nomor 516 Tahun 2020 Nomor Hk.03.01/Menkes/363/2020 Nomor 440-882 Tahun 2020
Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021, dan Surat
Edaran Bupati Banggai Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Pelajaran
2020/2021 Di Masa Pandemi Corona Virus Diseases 2019 (Covid-19). Maka pada hari Selasa
tanggal Empat Belas Juli Tahun 2021 dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama
(Memorandum Of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU antara:

Nama : I NYOMAN SUBA, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Desa Sari Buana, Kec. Toili, Kabupaten Banggai

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala SMP Negeri 4 Toili Kecamatan Moilong
berkedudukan di desa Mulyoharjo Kecamatan Moilong, dan untuk selanjutnya disebut sebagai
Pihak Pertama

Nama : PRAPTO EKO SUWITO

Jabatan : Ketua Komite
Alamat : Desa Mulyoharjo, Kec. Moilong, Kab. Banggai

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Ketua Komite SMP Negeri 4 Toili Kecamatan Moilong
yang berkedudukan di desa Mulyoharjo Kecamatan Moilong, dan untuk selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di SMP Negeri 4 Toili pada pembelajaran tatap muka Tahun ajaran 2021/2022 di
masa pandemi Covid-19.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kedua belah pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan ketentuan dalam MoU sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tatap muka Tahun Pelajaran 2021/2022.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 14 Juli 2021 sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajarana kepada PIHAK
KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah dilaksanakan
1.
oleh PIHAK PERTAMA.
2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di : Mulyoharjo
Tanggal : 14 Juli 2021
Ketua Komite KEPALA
SMP NEGERI 4 TOILI SMP NEGERI 4 TOILI

PRAPTO EKO SUWITO I NYOMAN SUBA, S.Pd

NIP. 19710306 200701 1024
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 TOILI
Jln. Siswa No. 1 Mulyoharjo, Kec. Moilong, Kab. Banggai, Prop. Sul-Teng
http://www.smpn4toili.sch.id E-Mail : smpn4toili@gmail.com NPSN : 40201650

Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat perjalanan dari ZONA KUNING,
ORANYE, MERAH dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari

No Nama Kelas Alamat Status Perjalanan

1 TIDAK MEMILIKI
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Mulyoharjo, ….......... 2021

KEPALA
SMP NEGERI 4 TOILI

I NYOMAN SUBA, S.Pd

NIP. 19710306 200701 1024
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 TOILI
Jln. Siswa No. 1 Mulyoharjo, Kec. Moilong, Kab. Banggai, Prop. Sul-Teng
http://www.smpn4toili.sch.id E-Mail : smpn4toili@gmail.com NPSN : 40201650

Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan
penerapan jaga jarak

No Nama Kelas Alamat Model Trasnsportasi

1 TIDAK MEMILIKI
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Mulyoharjo, ….......... 2021

KEPALA
SMP NEGERI 4 TOILI

I NYOMAN SUBA, S.Pd

NIP. 19710306 200701 1024
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 TOILI
Jln. Siswa No. 1 Mulyoharjo, Kec. Moilong, Kab. Banggai, Prop. Sul-Teng
http://www.smpn4toili.sch.id E-Mail : smpn4toili@gmail.com NPSN : 40201650

Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis comorbid yang tidak terkontrol

No Nama Kelas Alamat Kondisi Medis

1 TIDAK MEMILIKI
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Mulyoharjo, ….......... 2021

KEPALA
SMP NEGERI 4 TOILI

I NYOMAN SUBA, S.Pd

NIP. 19710306 200701 1024