DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

DALAM RANGKA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah SD Negeri 01 Bukur Bojong

sNPSN 20332025
Alamat Jl. Raya Bukur - Bojong Kec. Bojong Kab. Pekalongan
Jumlah Rombel 7
Jumlah Peserta Didik 173

Ketersediaan
No Uraian Keterangan
Ya Tidak
1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan
a. Toilet Bersih √ 5 unit
b. Sarana cuci tangan dengan air mengalir
√ 7 unit
menggunakan sabun (CTPS)
c. Cairan pembersih tangan (hand sanitizer) √ Cukup
d. Disinfektan √ Cukup
2. Ketersediaan fasilitas kesehatan
a. Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan,
seperti Puskesmas, klinik, rumah sakit, dan √
lainnya
b. Kesiapan menerapkan area wajib masker kain
atau masker tembus pandang bagi yang memiliki √ Siap
peserta didik disabilitas rungu
c. Memiliki thermogun ( pengukur suhu tubuh
√ 2 buah
tembak )
3. Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh
melakukan kegiatan di satuan pendidikan :
a. Data warga satuan pendidikan yang memiliki
Akan dilakukan
kondisi medis penyerta (comorbidity) yang tidak √
pendataan
terkontrol
b. Data warga satuan pendidikan tidak memiliki
Akan dilakukan
akses transportasi yang memungkinkan penerapan √
pendataan
jaga jarak
c. Data warga satuan pendidikan yang memiliki
riwayat perjalanan dari ZONA KUNING, Akan dilakukan
√
ORANYE, MERAH dan belum menyelesaikan pendataan
isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari
d. Data warga satuan pendidikan yang memiliki
riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif Akan dilakukan
√
COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi pendataan
mandiri selama 14 (empat belas) hari
4. Membuat kesepakatan bersama komite sekolah
dengan tetap menerapkan protokol kesehatan, terkait
√ MoU
kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di
satuan pendidikan

Bukur, 21 Agustus 2021

Kepala SD Negeri 01 Bukur

WARDOYO,S.Pd
NIP. 19661112 200012 1 001
 SURAT KESEPAKATAN BERSAMA
SDN 01 BUKUR DENGAN KOMITE SEKOLAH
TENTANG
KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DENGAN PROTOKOL KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : WARDOYO,S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 01 Bukur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, yang bertindak dan selaku perwakilan dari
Sekolah Dasar Negeri 01 Bukur.

2. Nama : SUWANDI
Jabatan : Ketua Komite Sekolah
Alamat : Raya Bukur Kecamatan Bojong
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, yang bertindak dan selaku perwakilan dari wali
peserta didik Sekolah Dasar Negeri 01 Bukur.

Bahwa dalam rangka kesiapan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) pada masa pandemi Covid-19 di
SD Negeri 01 Bukur Bojong Kabupaten Pekalongan, PIHAK PERTAMA mengadakan
kesepakatan dengan PIHAK KEDUA, sebagai berikut :

1. SD Negeri 01 Bukur akan menyelenggarakan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) pada masa
pandemi Covid-19 dengan menerapkan protokol kesehatan, diawali dengan masa transisi
selama 2 bulan, jika aman dilanjutkan dengan masa kebiasan baru;
2. Orang tua/wali peserta didik mengijinkan/tidak mengijinkan anaknya mengikuti pembelajaran
tatap muka dibuktikan dengan surat pernyataan;
3. Pelaksanaan Pembelajaran tatap muka pada masa pandemi Covid-19 :
a. diikuti oleh peserta didik yang sehat;
b. dilaksanakan selama 3 hari dalam 1 minggu secara bergiliran;
c. waktu pelaksanaan pembelajaran paling lama 3 jam setiap harinya, yaitu pukul 07.00–
10.00 tanpa jeda istirahat;
d. jumlah peserta didik maksimal 17 anak dan/atau 50% dalam satu rombongan belajar;
e. jarak tempat duduk minimal 1,5 meter;
f. kegiatan olahraga, ekstrakurikuler, dan upacara ditiadakan;
4. Tidak ada kantin/penjual di lingkungan sekolah;
5. Tidak ada kerumunan;
6. Orang tua/Wali peserta didik tidak diperbolehkan menunggui anaknya di sekolah;
7. Peserta didik membawa bekal minum/makan dari rumah;
8. Setiap hari ruang belajar dan fasilitas belajar yang lain disemprot menggunakan disinfektan;
9. Semua warga sekolah wajib berperilaku sesuai protokol kesehatan:
a. menggunakan masker kain non medis;
b. cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir, atau hand sanitizer,
c. tidak melakukan kontak fisik.
10. Kesepakatan ini akan ditinjau kembali sesuai perkembangan Covid-19 berdasarkan petunjuk
dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan.

Demikian surat kesepakatan ini dibuat 2 (dua) rangkap dan ditandatangani oleh para pihak.

Bukur, 21 Agustus 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUWANDI WARDOYO,S.Pd
NIP. 19661112 200012 1 001