(CONTOH SEKOLAH MASIH OPERASIONAL)

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 01 BOJONGMINGGIR BOJONG
Alamat : Jalan Raya Bojong-Sragi Pekalongan 51156

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 421.2/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Sekolah SD Negeri 01 Bojongminggir
Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan Propinsi Jawa Tengah berdasarkan surat
keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian ............ nomor ............. tanggal ...............
tahun ......... dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan
bahwa :
nama : WINA DWIYATNI
tempat dan tanggal lahir : Pekalongan, 28 Juli 1999
nama orangtua : Wasto
sekolah asal : SDN 01 Bojongminggir
adalah pemilik Ijazah/STTB tahun pelajaran 2010/2011:
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Bojongminggir, 14 Maret 2019

Pas foto terbaru Kepala Sekolah

3 x 4 cm
cap tiga jari materai
tengah tangan
kiri
Slamet, S.Pd.I
NIP. 196201512 198201 1 006

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Pekalongan

SUMARWATI, S.Pd., M.AP

NIP. 19621212 198503 2 012

Catatan : tanpa nilai