KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR KUESIONER SELF-EFFICACY PERAWATAN KAKI

PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS TIPE II

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien (Inisial) :

Umur

Jenis Kelamin

Pendidikan

Alamat

No Pertanyaan Sangat Tidak Kurang Mampu Sangat

tidak mampu mampu mampu
mampu
1. Saya mampu memeriksa gula darah
sendiri jika perlu
2. Saya mampu mengoreksi gula darah
sendiri ketika hasil gula darah saya
terlalu tinggi
3. Saya mampu mengoreksi gula darah
sendiri ketika hasil gula darah saya
terlalu rendah
4. Saya mampu memilih makanan yang
benar
5. Saya mampu mempertahankan berat
bdan yang sesuai
6. Saya mampu memeriksa keadaan
kaki saya jika ada kelainan kulit atau
luka
7. Saya mampu melakukan
penyesuaian makan ketika saya sakit
8. Saya mampu mengikuti aturan
makanan yang sehat dari waktu ke
waktu
9. Saya mampu berolahaga ketika
dokter menasehati saya untuk
 berolahraga
10. Saya mampu memyesuaikan rencana
makan saya ketika saya berolahraga
11. Saya mampu mengikuti pola makan
sehat ketika saya berada di luar
rumah
12. Saya mampu mengikuti pola makan
sehat ketika saya menghadiri suatu
pesta
13. Saya mampu mengikuti penyesuaian
rencana makan ketika saya sedang
stress (tertekan) atau bersemangat
14. Saya mampu mengatur dan minum
obat seperti yang telah ditentukan
secara teratur
15 Saya mampu melakukan
penyesuaian pengobatan saya ketika
saya sedang sakit
 KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR KUESIONER KEPATUHAN MELAKUKAN

PERAWATAN KAKI DIABETES MELLITUS TIPE II

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien (Inisial) :

Umur

Jenis Kelamin

Pendidikan

Alamat

1.Anda memeriksa kaki anda ?

( ) Lebih dari sekali dalam sehari

( ) Sekali dalam sehari

( ) 4-6 kale per hari

( ) Tidak pernah

2.Anda memeriksa sepatu anda sebelum anda menggunakannya?

( ) Selalu

( ) Kadang-kadang

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

3.Anda memeriksa sepatu anda ketika anda melepaskan nya ?

( ) Selalu
( ) Kadang-kadang

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

4.Anda mencuci kaki anda?

( ) Lebih dari 1 kali/hari

( ) 1 kali/hari

( ) Hampir setiap hari/minggu

( ) Tidak pernah

5.Anda mengeringkan kaki anda setelah mencuci kaki?

( ) Selalu

( ) Kadang-kadang

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

6.Anda mengeringkan sela-sela jari kaki anda?

( ) Selalu

( ) Kadang-kadang

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

7.Anda menggunakan pelembab pada kaki anda?

( ) Setiap hari

( ) 1 kali/minggu

( ) 1 kali/bulan

( ) Tidak pernah

8.Anda menggunakan pelembab kaki pada sela-sela jarika anda?

( ) Setiap hari
( ) 1 kali/minggu

( ) 1 kali/bulan

( ) Tidak pernah

9.Anda memotong kuku ?

( ) 1 kali/minggu

( ) 2-3 kali/bulan

( ) 1 kali dalam sebulan

( ) Tidak pernah

10.Anda menggunakan sandal ?

( ) Setiap waktu

( ) Kadang-kadang

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

11.Anda menggunakan sepatu bertali dengan ukuran yang pas pada kaki?

( ) Tidak Pernah

( ) Jarang

( ) Kadang-kadang

( ) Setiap waktu

12.Anda menggunakan seorang perawat kaki ?

( ) Setiap waktu

( ) Kadang-kadang

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

13.Anda menggunakan sendal?

( ) Setiap waktu
( ) Kadang-kadang

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

14.Anda menggunakan sepatu berujung runcing ?

( ) Tidak pernah

( ) Jarang

( ) Kadang-kadang

( ) Setiap waktu

15.Anda menggunakan sendal jepit ?

( ) Setiap waktu

( ) Kadang-kadang

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

16. Anda menggunakan sepatu baru secara bertahap ?

( ) Selalu

( ) Kadang-kadang

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

17. Anda maneggunakan kaus kaki berbahan nylon?

( ) Tidak pernah

( ) Jarang

( ) Kadang-kadang

( ) Selalu

18. Anda menggunkan kaus kaki bernahan lembut?

( ) Selalu
( ) Kadang-kadang

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

19. Anda menggunakan sepatu tanpa kaus kaki ?

( ) Tidak pernah

( ) Jarang

( ) Kadang-kadang

( ) Sering

20. Anda mengganti kaus kaki ?

( ) Lebih dari 1 kali/hari

( ) Setiap hari

( ) 4-6 kali/minggu

( ) 1 kali/bulan

21. Anda berjalan di luar rumah dengan kaki telanjang ?

( ) Tidak pernah

( ) Jarang

( ) Kadang-kadang

( ) Sering

22. Anda salalu menggunakan alas kaki dari bahan yang lunak ?

( ) Sering

( ) Kadang-kadang

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

23. Anda menggunankan botol air panas di tempat tidur ?

( ) Tidak pernah
( ) Jarang

( ) Kadang-kadang

( ) Sering

24. Anda menempatkan kaki anda dekat dengan api ?

( ) Tidak pernah

( ) Jarang

( ) Kadang-kadang

( ) Sering

25. Anda menempatkan kaki anda pada radiator ?

( ) Sering

( ) Kadang-kadang

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

26. Anda menggunakan termometer pada kamar mandi ?

( ) Sering

( ) Kadang-kadang

( ) Jarang

( ) Tidak pernah

27. Anda menggunakan kasa kering ketika kaki anda lecet ?

( ) Tidak pernah

( ) Jarang

( ) Kadang-kadang

( ) Sering

28. Anda menggunkan kasa kering kaetika kaki anda tergores, terpotong, atau terbakar ?

( ) Tidak pernah
( ) Jarang

( ) Kadang-kadang

( ) Sering

29.Anda melakukan senam kaki diabetik ?

( ) Lebih dari 1 kali/hari

( ) Setiap hari

( ) 1 kali/minggu

( ) Tidak pernah