Kuisioner siswa

Nama siswa : Kelas :

Jenis kelamin : Anak ke- : …….. dari……..
bersaudara
Tempat, tanggal lahir : Agama :
Alamat rumah :
Pekerjaan orang tua : ayah……………………………….. ibu………..…………….
Pengetahuan dan Sikap
Pilihlah jawaban di bawah ini dengan memberikan tanda (√) pada jawaban pilihan anda
No Pernyataan sikap Setuju Tidak setuju
1 Buah dan sayur merupakan bahan makanan yang banyak
mengandung zat gizi yang tidak dibutuhkan tubuh
2 Dengan memakan buah dan sayur, dapat menjaga kesehatan kita
3 Buah yang baik dan bergizi adalah buah yang enak dan mahal
harganya
4 Jenis buah dan sayur yang dikonsumsi setiap hari haruslah beraneka
ragam
5 Mengonsumsi buah dan sayuran secara teratur tidak dapat mencegah
tubuh dari penyakit
6 Vitamin, mineral dan serat banyak terdapat di buah dan sayuran
7 Vitamin, mineral dan serat merupakan zat gizi yang tidak dibutuhkan
oleh tubuh
8 Tomat, bayam, dan wortel merupakan sumber vitamin A
9 Buah-buahan berwarna orange merupakan sumber vitamin C
10 Mengonsumsi jeruk tidak dapat mencegah kita dari sariawan dan
bibir pecah-pecah
11 Mengonsumsi wortel dapat mencegah kita dari gangguan penglihatan
dan meningkatkan daya tahan tubuh
12 Sayur dan buah sebaiknya di konsumsi setiap hari
13 Anggur, leci, wortel merupakan kelompok buah - buahan
Konsumsi Sayuran dan Buah

1. Apakah kamu suka makan sayur? ____, alasannya __________________________

2. Jenis sayur apa yang kamu suka? Sebutkan : ______________________________

3. Apakah kamu suka makan buah? _____, alasannya _________________________

4. Jenis buah apa yang kamu suka? Sebutkan : _______________________________

Kuisioner siswa

5. Pengolahan sayur yang kamu suka? - Berkuah bening - Bersantan - Tumis - Rebus - Lain-

lain, sebutkan _____________________

6. Cara makan buah yang kamu suka? - Makan langsung - Jus - Lain-lain, sebutkan

_____________________

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah pertanyaan dengan teliti
2. Pilih salah satu jawaban dari 5 alternatif jawaban yang tersedia dengan tanda centang (√)
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah dirumah selalu tersedia berbagai jenis ( ) Ya, Setiap hari
buah ? ( ) Ya, Hampir setiap hari (5-6 hari/ minggu
( ) Kadang (3- 4 hari/minggu)
( ) Jarang (1- 2 hari/minggu)
( ) Tidak Pernah
2 Apakah dirumah selalu tersedia berbagai jenis ( ) Ya, Setiap hari
sayur ? ( ) Ya, Hampir setiap hari (5-6 hari/ minggu
( ) Kadang (3- 4 hari/minggu)
( ) Jarang (1- 2 hari/minggu)
( ) Tidak Pernah
3 Apakah buah dan sayur cukup untuk dimakan ( ) Ya, Setiap hari
seluruh anggota keluarga ? ( ) Ya, Hampir setiap hari (5-6 hari/ minggu
( ) Kadang (3- 4 hari/minggu)
( ) Jarang (1- 2 hari/minggu)
( ) Tidak Pernah
4 Apakah terdapat penjual buah disekitar rumah ( ) Ya
mu? ( ) Tidak
5 Apakah terdapat penjual buah di kantin ( ) Ya
sekolah? ( ) Tidak
6 Ketika Bersamamu apakah teman kamu ( ) Ya
mengajak kamu makan buah ? ( ) Kadang
( ) Tidak Pernah
7 Ketika kamu makan buah, apakah kamu ( ) Ya
menawari teman mu? ( ) Kadang
( ) Tidak Pernah
8 Ketika Bersamamu apakah teman kamu ( ) Ya
mengajak kamu makan sayur ? ( ) Kadang
( ) Tidak Pernah
9 Ketika kamu makan sayur, apakah kamu ( ) Ya
menawari teman mu? ( ) Kadang
( ) Tidak Pernah
10 Jika teman kamu makan buah/ sayur, apakah ( ) Ya
kamu ikut makan sayur juga ? ( ) Kadang
( ) Tidak Pernah
Kuisioner siswa