PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH SEMENTARA

( PPATS )
CAMAT
KECAMATAN WOLIO KOTA BAUBAU
Surat Keputusan Kepala Kantor Badan Pertanahan Nasional
Provinsi Sulawesi Tenggara

Nomor : 251 Tahun 2013 Tanggal 26-07-2013

Jalan Pangeran Diponegoro No. 21 Telp (0402) 2821306 Baubau

AKTA HIBAH
Nomor : 37/HB/WL/V/2014

Akta Hibah
Camat
Kecamatan Wolio Kota Baubau

Halaman 2 dari 6 Halaman

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

SEMENTARA
( PPATS )
CAMAT
KECAMATAN WOLIO KOTA BAUBAU
Surat Keputusan Kepala Kantor Badan Pertanahan Nasional
Provinsi Sulawesi Tenggara

Nomor : 251 Tahun 2013 Tanggal 26-07-2013

Jalan Pangeran Diponegoro No. 21 Telp (0402) 2821306 Baubau

AKTA HIBAH
Nomor : 37/HB/WL/V/2014
Lembar Pertama/Kedua
Pada hari ini, Senin tanggal (Dua Puluh Tujuh) bulan (April) tahun (Dua Ribu
Lima Belas) / 27-04-2015.
hadir dihadapan saya LA ODE MUSLIMIN HIBALI, SE, M.Si------------------------yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Badan Pertanahan Nasional
Provinsi Sulawesi Tenggara, tanggal 26-07-2013 nomor 251 Tahun 2013
diangkat/ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara, yang
selanjutnya disebut PPATS, yang dimaksud dalam Pasal 7 dengan daerah kerja

Akta Hibah
Camat
Kecamatan Wolio Kota Baubau

Halaman 1 dari 6 Halaman

Wilayah Kecamatan Wolio dan berkantor di Jalan Dipanegoro Nomor 21 dengan

dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir
akta ini:

Akta Hibah
Camat
Kecamatan Wolio Kota Baubau

Halaman 2 dari 6 Halaman

1. Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

: PIHAK PERTAMA--------------------------

Selanjutnya disebut sebagai

2. Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat

Selanjutnya disebut sebagai

LA SAWO
Buton, 24 04 1957
Islam
Wiraswasta
Jl. Ruko BT Merah Blok P No. 20 Kel. Batu
Merah Kec. Sirimau Kota Ambon

:
:
:
:
:

SUNARDI
Ambon, 31 05 1987
Islam
Swasta
Jl. Ruko BT Merah Blok P No. 21 Kel. Batu
Merah Kec. Sirimau Kota Ambon

: PIHAK KEDUA------------------------------

Para penghadap PIHAK PERTAMA saya kenal dan yang lain diperkenalkan para
penghadap kepada saya oleh saksi pengenal yang akan disebutkan pada akhir
akta
ini.-----------------------------------------------------------------------------------------Pihak pertama menerangkan dengan ini Menghibahkan kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah dari Pihak Pertama : ----

Sebahagian Hak atas tanah dengan Sertifikat Hak Milik Nomor : 00764
Tahun 1999 sebagaimana diuraikan dalam surat Ukur tanggal 28 Juli 1999
Nomor 00049/1999 seluas 208 m2 (Dua Ratus Delapan Meter Persegi)
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NTB): 21.03.01.03.00063 dan
Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT PBB)

Nomor Objek Pajak (NOP) :

74.72.710.001.003.0441.0 ------------------------------------------------------------Terletak di :
Akta Hibah
Camat
Kecamatan Wolio Kota Baubau

Halaman 3 dari 6 Halaman

Provinsi
Kota
Kecamatan
Kelurahan
Jalan

dengan batas-batas

:
:
:
:
:

Sulawesi Tenggara
Baubau
Wolio
Bataraguru
Lr. Sibatara
:

Sebelah Utara berbatasan dengan

: Lorong

Sebelah Selatan berbatasan dengan

: Jalan

Sebelah Timur berbatasan dengan

: Yusuf Akbar

Sebelah Barat berbatasan dengan

: Drs. La Rutu

Hibah ini meliputi pula : Segala sesuatu yang tumbuh, berdiri serta tertanam
diatas tanah tersebut tanpa terkecuali. --------------------------------------------------------Selanjutnya semua diuraikan dalam Akta ini disebut Objek Hibah. ---------------

Pihak Pertama dan Pihak kedua menerangkan bahwa penghibahan ini dilakukan
dengan syarat-syarat, sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 1 -------------------------------------------Mulai hari ini objek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi milik
Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari, dan
segala kerugian/beban atas objek hibah tersebut diatas menjadi hak/beban
Pihak Kedua.
-------------------------------------------------- Pasal 2 -------------------------------------------Objek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut keadaannya
sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak Kedua dengan ini

Akta Hibah
Camat
Kecamatan Wolio Kota Baubau

Halaman 4 dari 6 Halaman

menyatakan tidak akan mengadakan segala tuntutan mengenai segala

kerusakan dan / atau cacat yang tampak dan / atau yang tidak tampak.
-------------------------------------------------- Pasal 3 -------------------------------------------Mengenai hibah ini telah diperoleh izin memindahan hak dari .......

Tanggal

.......

Akta Hibah
Camat
Kecamatan Wolio Kota Baubau

Nomor

.............

Halaman 5 dari 6 Halaman

-------------------------------------------------- Pasal 4 --------------------------------------------Pihak kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini kepemilikan
tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut
ketentuan perundang-undangan yang berlaku sebagimana tercantum dalam
pernyataan tanggal ......
-------------------------------------------------- Pasal 5 --------------------------------------------Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi objek hibah dalam
akta ini dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertanahan Nasional,
maka para pihak akan menerima hasil pengukuran instansi Badan
Pertanahan Nasional tersebut.
-------------------------------------------------- Pasal 6 --------------------------------------------Pemberi Hibah telah memberi kuasa kepada penerima hibah untuk
menghadap

dan

mengurus

balik

nama

atas

tanah

tersebut,

untuk

menghadap kepada segenap instansi yang berwenang.

-------------------------------------------------- Pasal 7 --------------------------------------------Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat
kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor Pengadilan
Negeri.
-------------------------------------------------- Pasal 8 --------------------------------------------Biaya pembuatan Akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak ini
dibayar oleh PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA.
Akhirnya hadir juga dihadapan saya dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang sama
dan disebutkan pada akhir akta ini :------------------------------------------------------1. SURYADI
Akta Hibah
Camat
Kecamatan Wolio Kota Baubau

(PIHAK PERTAMA)
Halaman 6 dari 6 Halaman

2. ALI SAMSURI

(PIHAK KEDUA)

Yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan diatas dan menyetujui
hibah

dalam

akta

ini.

------------------------------------------------------------------------Demikian akta ini dibuat dihadapan para pihak dan Saksi-saksi :

1.
2.
3.
4.

Drs. LA RUTU
BAKIR
HERLIN, SH
RATNA

(LURAH BATARAGURU)

sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti
kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
tersebut diatas, akta ini ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para
saksi dan saya, PPATS, sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap
lembar pertama disimpan di kantor saya dan 1 (satu) rangkap lembar kedua
disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kota Baubau.
Untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta ini.

PIHAK KEDUA

SUHARDI

PIHAK PERTAMA

LA

SAWO

Persetujuan Istri :

Akta Hibah
Camat
Kecamatan Wolio Kota Baubau

Halaman 7 dari 6 Halaman

RATNA

Akta Hibah
Camat
Kecamatan Wolio Kota Baubau

Halaman 8 dari 6 Halaman

SAKSI :

SAKSI :

SAKSI :

Drs. LA RUTU

BAKIR

HERLIN, SH

Pejabat Pembuatan Akta Tanah Sementara

LA ODE MUSLIMIN HIBALI, SE, M.Si

Akta Hibah
Camat
Kecamatan Wolio Kota Baubau

Halaman 9 dari 6 Halaman

Akta Hibah
Camat
Kecamatan Wolio Kota Baubau

Halaman 10 dari 6 Halaman

Akta Hibah
Camat
Kecamatan Wolio Kota Baubau

Halaman 11 dari 6 Halaman