SEKOLAH DASAR NEGERI ANTASAN BESAR 7

UNIT INKLUSI
KECAMATAN BANJARMASIN TENGAH
Alamat: Jl. Meratus RT. 16 No. 33 Telp (0511) 3366405

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :……………………………………………………………………………
Orang tua dari :……………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
No Hp/Wa :……………………………………………………………………………
Dengan ini siap bekerjasama dengan sekolah untuk penanganan anak. Bersedia dan sanggup
memberikan konstribusi untuk penyelenggaraan pendampingan layanan anak saya dalam
proses belajar mengajar di SD Negeri Antasan Besar 7. Dengan jumlah yang harus saya
bayarkan setiap awal bulan terhitung dari tanggal penanda tanganan, sebesar:
Pilihan Konstribusi dengan Pendampingan Klasikal
a) Rp 300.000,-
b) Rp 400.000,-
c) Rp 500.000,-

Demikian surat pernyataan ini kami buat, apabila kami tidak sanggup memenuhi pernyataan
tersebut di atas, pihak sekolah berhak menindaklanjuti terhadap layanan Pendampingan anak
kami.

Banjarmasin, 2022

Bendahara Inklusi, Orangtua/Wali

Harniyati, S.Pd …………………………..

Mengetahui,
Kepala SDN Antasan Besar 7

Widarini Febrianingrum, S.Pd

NIP. 19820210 200903 2 008