DAFTAR NAMA CALON MAHASISWA PPKHB

Kabupaten/Kota : Indramayu
Provinsi : Jawa Barat

Pendidikan Terakhir
No Nama Lama Mengajar (No SK) Usia (Tanggal Lahir) Ket. (NUPTK)
(Bidang Studi)
1 SYAFII 15 Tahun (421.2/025-SD/VII/2000) D-2 45 Thn (04 Januari 1970) 4436748650200040

* Program ini ditunjukan khusus untuk guru (pendidik) yang belum S1 (tidak ditunjukan untuk tenaga kependidikan) untuk diajukan ke Program Bantuan Studi Afirmasi Dirdiknas

Dengan ini menyatakan bahwa data di atas dibuat dengan sebenarnya. Dalam hal terdapat kekeliruan, dengan ini juga kami menyatakan bersedia
membantu dengan mengklarifikasinya.

Gabuswetan, 03 Agustus 2015

Kepala UPTD Gabuswetan

SINAR AGUNG, S.Pd.I, M.Si

NIP. 19621010 1986031017
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Indramayu
Di-
INDRAMAYU

SURAT PENGANTAR
Nomor : 421.2 / - UPTD.Dik/2015

No Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Berkas usulan BEA SISWA Kuliah S-1

An. SYAFII
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 04
Januari 1970 Disampaikan dengan
NIP :_ hormat untuk mendapat
Unit Kerja : SDN Gabuswetan III penyelesaian
1 Jabatan : Guru Kelas SDN 1 (satu) Stell selanjutnya.
Gabuswetan III
Alamat : Desa Druntenwetan
Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Terima Kasih.
Indramayu
Tempat Belajar : _
Program Studi : S-1 PGSD

Demikian agar menjadi maklum.

Gabuswetan, 03 Agustus 2015

Diterima tanggal : .
Oleh,

____________________ SINAR AGUNG, S.Pd.I, M.Si

NIP. NIP. 19621010 1986031017
 SURAT KETERANGAN MENGAJAR
Nomor : 421.2 /025-SD/VIII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Gabuswetan III menerangkan
bahwa :

Nama : SYAFII
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 04 Januari 1970
Pekerjaan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Gabuswetan III

Yang bersangkutan masih aktif mengajar di SD Negeri Gabuswetan III.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gabuswetan, 03 Agustus 2015

Mengetahui,
Kepala UPTD Pendidikan Kec. Gabuswetan Kepala SDN Gabuswetan III

SINAR AGUNG, S.Pd.I, M.Si SUDARTO, S.Pd

NIP. 19621010 1986031017 NIP. 19660421 1988031007
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PROFESI GURU

NIM : 20030508
Nama Calon Mahasiswa : SYAFII Nama Prodi Asal : PGSD/MI
Nama Ibu Kandung : RODIYAH Akreditasi Prodi Asal : A
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 04-01-1970 Status Guru : HONORER
Pendidikan Terakhir : D-2 No SK Mengajar : 421.2/025-SD/VII/2000
Nomor Ijazah : 05.06/PGSD/09.754 Lama Mengajar : 16 Tahun
Nama PT Asal : STAIN Jakarta Sekolah Tugas Mengajar : SDN Gabuswetan III

Baik Baik Kurang Tidak

No Kinerja Profesional Guru Sekali Tersedia
(3) (2) (1) (0)
Beragam diklat bidang pendidikan
1
yang diikuti oleh guru
Keterampilan guru dalam
2
melaksanakan PBM di sekolah
Kinerja mengajar guru selama
3
bertugas di sekolah
4 Prestasi akademik yang diraih guru

5 Karya keguruan di raih oleh guru

6 Aktivitas profesi yang diikuti oleh guru

Pengalaman organisasi di bidang
7
pendidikan
Penghargaan yang diraih guru selama
8
bertugas di sekolah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUDARTO, S.Pd

NIP : 19660421 1988031007
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD Negeri Gabuswetan III
Alamat Sekolah : Jl. PU Raya Gabuswetan Kecamatan Gabuswetan
Indramayu

Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen Kinerja Profesional Guru atas nama
dalam formulir ini, dan menyatakan bahwa penilaian yang diberikan adalah benar dan
sesuai dengan kinerja guru yang bersangkutan.
Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang diperiksa merupakan hasil manipulasi
maka saya siap bekerjasama untuk mengklarifikasi kebenarannya.

Gabuswetan, 03 Agustus 2015

Kepala SDN Gabuswetan III

SUDARTO, S.Pd
NIP. 19660421 1988031007
 FORMULIR DATA PRIBADI

Nama Lengkap : SYAFII

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 04 Januari 1970
Alamat Lengkap : Desa Druntenwetan RT.09 Rw. 05 Kecamatan
Gabuswetan Kabupaten Indramayu-Jawa Barat 45263
No. Telepon/HP : 085323556789
Status Perkawinan : Menikah
Tinggi Badan : 165 cm
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 3212030401700001
Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : D-2
Nama Ayah : JAMAL
Nama Ibu : RODIYAH

Gabuswetan, 03 Agustus 2015

SYAFII
 SURAT IJIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN
Nomor : 421.2 /027-SD/VII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : SUDARTO, S.Pd

NIP : 19660421 1988031007
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD Negeri Gabuswetan III
Alamat Sekolah : Jl. PU Raya Gabuswetan Kecamatan Gabuswetan
Indramayu

Memberikan ijin belajar/kuliah diluar jam dinas dengan biaya sendiri guna menempuh
pendidikan S-1 PGSD di Universitas Terbuka (UT) Kepada :

Nama : SYAFII
NIP : -
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Gabuswetan III

Demikian surat ijin ini untuk digunakan seperlunya.

Gabuswetan, 03 Agustus 2015

Kepala SDN Gabuswetan III

SUDARTO, S.Pd
NIP. 19660421 1988031007
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAFI'I
NIM : 20030508
Tampat Tanggal Lahir : Indramayu, 04 Januari 1970
Alamat : Desa Druntenwetan RT 05 Rw, 10 Kecamatan Gabuswetan
Kabupaten Indramayu Jawa Barat 45263
Nomor Telepon/HP : 085323556789
E-mail : feihungwong69@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data isian pada formulir Data Pribadi (DP) adalah sesuai dengan data pada dokumen
yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai
mahasiswa di UT adalah benar.
3. ljazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan diterbitkan oleh
institusi yang mendapat ijin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian har diketahui bahwa dokumen/ijazah yang saya gunakan
palsu/berasal dari institusi yang tidak mendapatkan ijin dari instansi yang berwenang
maka saya bersedia untuk diberhentikan menjadi mahasiswa UT, dan apabila sudah
lulus saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan
tidak sah dan dikembalikan kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas
pemberlakuan butir N0. 4 oieh UT kepada-saya.
6. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir No.4 oleh UT kepada saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari
pihak manapun juga, dan saya bersedia dituntut di pengadilan apabiia dikemudian hari
terbukti bahwa saya ini tidak benar.

Gabuswetan, 03 Agustus 2015

SYAFII