FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI

BAGI GURU PAI SDN GABUSKULON 1 DALAM JABATAN KUOTA TAHUN 2012

PROPINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : INDRAMAYU
1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) : MUSTAPID
2. Gelar Akademik : S.Pd.I
3. Tempat Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 04 MEI 1963
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Nama gadis ibu kandung : WASNIYAH
6. NIP (Bagi PNS) : 196305042008011003
7. NUPTK (Harus Diisi) : 2836741643200062
8. Nama SD SATMINKAL : SDN GABUSKULON 1
9. Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM) : 101021803005
10. Alamat SD SATMINKAL
a. Jalan RT/ RW : BLOK KEDUNGWARU
b. Kelurahan : GABUSKULON
c. Kecamatan : GABUSWETAN
d. Kabupaten/Kota : INDRAMAYU
e. Telphon/Faximili : 085316311407
11. Pendidikan terakhir
a. SLTA, Jurusan (IPS) : LULUS TAHUN 1987 NAMA
SLTA : MAN CIREBON 2
b. D1, Jurusan .. : -
c. D2, Jurusan .. : -
d. D3, Jurusan .. : -
e. S1, Jur/Prod PAI : LULUS TAHUN 2003 NAMA PT
: STAISA JAKARTA
f. S2, Jur/Prod.. : -
g. S3, Jur/Pord.. : -
h. Akta yang dimiliki : AKTA IV
12. Pertama kali menjadi guru : MULAI 29 OKTOBER 2001
13. Menjadi guru pada SATMINKAL: -
14. Diangkat sebagai CPNS : MULAI 01 JANUARI 2008
15. Diangkat PNS : MULAI 01 OKTOBER 2009
16. Golongan/ pangkat sekarang : III/a PENATA MUDA
17. Status kepegawaian : PNS INSTANSI LAIN
18. Mata pelajaran yang DIAMPU pada
SATMINKAL (tulis semua jika > 1) : -
19. Mata pelajaran yang dikehendaki untuk
Sertifikasi : PAI ( ) :
20. Tugas tambahan : -
21. Beban mengajar per minggu : 24 JTM pada SATMINKAL
22. Alamat Rumah (sesuai KTP)
a. Jalan : Kamplongkulon RT 07 RW
03
b. Kelurahan : Druntenwetan
c. Kecamatan : Gabuswetan
d. Kabupaten/ Kota : Indramayu
e. Telephon/ HP : 085316311407
f. Email : -

Mengetahui/ Menyetujui : Mengetahui/ Menyetujui:

Kasi Mapenda/Kapenda Islam Kepala SDN Gabuskulon 1 Guru/ Calon Peserta
Kantor Kemenag Indramayu
 SUTINEM, S.Pd.I MUSTAPID, S.Pd.I
NIP. 196002031982042004 196305042008011003