PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN UJUNGJAYA
DESA UJUNGJAYA
Alamat :Jl. Raya Ujungjaya No. 42 Ujungjaya – Sumedang Kode Pos 45383

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

No. : 147.261/ /Ds.Uj/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : CUCUN ALFIAN

Jabatan : Kepala Desa Ujungjaya
Kecamatan Ujungjaya Kabupaten Sumedang

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dan / atau akan dibayar seseuai peruntukan yang dananya
bersumber dari Dana Desa sebesar (20%) Rp. 181.360.000 ( Seratus Delapan
Puluh Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah) dan digunakan
langsung sesuai APB Desa dengan Rincian NON BLT Tahap III Rp 174.760.000,- (
Seratus Tujuh Puluh Empat Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ). Dan
BLT Dana Desa Tahap Ke III Rp 6.600.000 (Enam Juta Enam Ratus Ribu
Rupiah).
2. Bertangggungjawab secara formal dan materil terhadap penggunaan Dana Desa
Tahun Anggaran 2021 Tahap III, sesuai dengan Peraturan Bupati Sumedang
Nomor : 17 Tahun 2021 tetang Pengelolaan Dana Desa.
3. Bukti pendapatan dan/atau belanja disimpan sesuai ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pengawasan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
4. Apabila dikemudian hari terjadi kerugian keuangan, saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian dimaksud dan dituntut penggantian
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, 08 Nopember 2021

Kepala Desa Ujungjaya
Kecamatan Ujungjaya

Materai
10.000

CUCUN ALFIAN