PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN UJUNGJAYA
DESA UJUNGJAYA
Jalan Raya Ujungjaya No. 42 Ujungjaya - Sumedang Kode Pos 45383

Nomor : 147.261/ /Ds.Uj/2021 Ujungjaya, 02 Nopember 2021

Sifat : Biasa Kepada :
Lampira : satu berkas Yth. Bapak Kepala DPMD
n
Perihal : Permohonan Penyaluran Kab. Sumedang
Dana Desa Tahap III Melalui :
Tahun 2021 Yth. Camat Ujungjaya
di-
SUMEDANG

Sesuai dengan Peraturan Bupati Sumedang Nomor 149 tahun 2020

tentang Tata Cara Pembagian dan Penetapan Dana Desa setiap Desa Tahun
2021.

Bersama ini kami sampaikan permohonan penyaluran Dana Desa

tahap III tahun 2021, untuk desa :

Dana Desa
Tahap II (Rp)
Penanganan
Nomor Rekening
BLT DD Covid19
No Desa Jumlah Kas Desa
Non BLT Bulan ke- Dengan
BJB
(Rp) 6 Besaran 8%
(Rp) Dari Pagu
DD
1 Ujungjaya 174.760.000 - - 174.760.000 0095985920001

JUMLAH 174.760.000 - - 174.760.000

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran Dana Desa tahap II
menunjukkan rata-rata realisasi penyerapan paling sedikit sebesar 90%
(lima puluh persen) dan rata-rata capaian keluaran menunjukkan paling
sedikit sebesar 75% (tiga puluh lima persen);
2. Lembar hasil verifikasi dari Tim Pembina Kecamatan;
3. Berita acara hasil evaluasi Tim Pembina Kecamatan; dan
4. Surat pernyataan tanggung jawab penggunaan Dana Desa dari Kepala
Desa;

Demikian permohonan penyaluran Dana Desa tahap III tahun 2021

ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Ujungjaya

CUCUN ALFIAN