SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurmanto

NO. KTP / NIK : 7207142007970002

Jabatan : Mahasiswa

Alamat : Desa Matanga Kecamatan Banggai Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Nurmanto Amin

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana Hibah tersebut akan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah tersebut dana saya akan
menyerahkan bukti – bukti pendukung sebagaimana peruntukkannya.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaanya

sehingga merugikan keungan daerah, maka saya bersedia mengganti dan meyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang –undangan yang berlalu.

Demikian surat peryataan Tanggung Jawab ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….2021

Yang Menyatakan

MATERAI 10.000

Nurmanto Amin