SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN KUDUS
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANA DWI RIZKINA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : KUDUS, 25-05-2001/21 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa/ ITEKES CENDEKIA

UTAMA KUDUS

Alamat : SAMBUNG UNDAAN KUDUS RT 02 RW 03

SAMBUNG, KEC. UNDAAN, KUDUS

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Sambung
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Kudus
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Kudus, 23 December 2022

PENDAFTAR,

( ANA DWI RIZKINA )