Formulir Permohonan Bantuan Hukum BANTUAN HUKUM

Kemenkumham RI

No Pemohon
Data Pribadi
Nama :

Nama lain : / / /
(Nama Sebutan/Panggilan/Julukan, Isikan jika ada)
Tempat/Tgl. lahir :
(Isikan nama ibukota kabupaten/kotamadya)
(tanggal - bulan - tahun)

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Agama : Islam Katholik Protestan Hindu Budha

Status Perkawinan : Sudah Belum Duda Janda Cerai

Jumlah anak : orang Anak dalam tanggungan orang (kosongi jika tidak memiliki anak dan/atau
tidak memiliki tanggungan anak)

Alamat :

RT/RW : Kode Pos

Desa :

Kecamatan :

Kota :

Propinsi :

Data Tambahan
Identitas Diri : KTP SIM Domisili (Ket. Lurah/Kepala Desa) Tidak ada

Nomor Identitas :

Keterangan Tidak Mampu

: SKTM Gakin Jamskesmas Terlampir Tidak ada

Nomor Keterangan Tidak Mampu

Pekerjaan : Pekerja tetap Pekerja tidak tetap Pekerja lepas PNS

Pensiunan Purnawirawan Tidak bekerja

Jumlah tanggungan orang (tidak termasuk anak atau kosongi jika tidak memiliki tanggungan)

Pendidikan terakhir SD SMP SMA Akademi Perguruan Tinggi

Lainnya sebutkan :

Telpon :

HP :
Formulir DD-01 Hal 1 dari 2
Uraian Singkat Pokok Persoalan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan hukum.

Dibuat di :

Tanggal :

(Tanda tangan dan nama terang)

Diterima :

Tanggal :

(Tanda tangan dan nama terang petugas penerima)

Formulir DD-01 Hal 2 dari 2