POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA

BEM POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax. 031-5028141
Email :bem.poltekkessby@gmail.com
Website :www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Nama Perguruan Tinggi :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat :
6. Email :
7. Nomor Telepon/HP :

Bersamaan dengan surat ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya
Fotografi yang saya ajukan dalam Lomba Fotografi Nasional yang di selenggarakan Poltekkes
Kemenkes Surabaya dalam Rangka DIES NATALIS KE-19 tahun 2020 adalah karya saya yang
belum pernah dipublikasikan di media sosial manapun dan belum pernah digunakan untuk
mengikuti kompetisi atau lomba manapun, serta bukan hasil plagiat.

Apabila pernyataan di atas tersebut tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan undang-undang yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(…….., … ……. 2020)

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

6000

(Nama Lengkap)