BUKU TIGA PROPOSAL

PEMBANGUNAN RSU MENTARI KORMA HUSADA

PURBALINGGA – JAWA TENGAH

Gambar Tampak Depan RSU Mentari Korma Husada Purbalingga

Nama Perusahaan : PT. Mentari Korma Husada

Alamat Perusahaan : Perumahan Grand Safira City Blok J No. 9 RT
02 RW 13 Kelurahan Arcawinangun, Kecamatan
Purwokerto Timur Kabupaten Banyumas, Provinsi
Jawa Tengah
Nama Proyek : RSU Mentari Korma Husada
Alamat Proyek : JL. Raya Poros Utama Kecamatan (PUK) – Jl.
Raya Provinsi Desa Tidu Kec. Bukateja. Kab.
Purbalingga. Provinsi Jawa Tengah
Telp./ HP. : 083891371001
Email : pt.mentarikormahusada.01@gmail.com
 DAFTAR ISI
BUKU TIGA

1. PROPOSAL/ EXECUTIVE SUMMARY PEMBANGUNAN

RSU MENTARI KORMA HUSADA PURBALINGGA – JAWA
TENGAH
2. LEGALITAS PERIJINAN PEMBANGUNAN RSU MENTARI
KORMA HUSADA PURBALINGGA – JAWA TENGAH
3. LEGALITAS PENGUASAAN LAHAN PEMBANGUNAN RSU
MENTARI KORMA HUSADA PURBALINGGA – JAWA
TENGAH
4. GAMBAR FAÇADE PEMBANGUNAN RSU MENTARI
KORMA HUSADA PURBALINGGA – JAWA TENGAH
 PROPOSAL PEMBANGUNAN
RSU MENTARI KORMA HUSADA
PURBALINGGA – JAWA TENGAH

Nama Perusahaan : PT. Mentari Korma Husada

Alamat Perusahaan : Perumahan Grand Safira City Blok J No. 9 RT
02 RW 13 Kelurahan Arcawinangun, Kecamatan
Purwokerto Timur Kabupaten Banyumas, Provinsi
Jawa Tengah
Nama Proyek : RSU Mentari Korma Husada
Alamat Proyek : JL. Raya Poros Utama Kecamatan (PUK) – Jl.
Raya Provinsi Desa Tidu Kec. Bukateja. Kab.
Purbalingga. Provinsi Jawa Tengah
Telp./ HP. : 083891371001
Email : pt.mentarikormahusada.01@gmail.com
 I. PENDAHULUAN
Derajat kesehatan masyarakat menjadi tanggung jawab bersama antara pemerintah,
pengusaha, dunia pendidikan dan masyarakat. Oleh sebab itu berbagai upaya dipandang
perlu untuk diwujudkan salah satu diantaranya adalah pembangunan Rumah Sakit guna
pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Dalam rangka mendukung program Indonesia
maju, maka dilaksanakan pembangunan disegala bidang, untuk meningkatkan
kesejahteraan masyarakat terutama bidang kesehatan.

Berdasarkan analisa pada studi kelayakan atau feasibility study (FS) bahwa Rumah
Sakit Mentari Korma Husada Purbalingga dibutuhkan oleh masyarakat Purbalingga dan data
rasio Puskesmas dengan penduduk 3,5 : 100.000 sehingga kekurangan 13 Puskesmas baru,
kunjungan rawat jalan sebanyak 932.467 (99,12%), kunjungan rawat inap sebanyak 8.300
(0,87%), jumlah Rumah Sakit Umum ada 8 unit terdiri dari 1 unit RSUD 7 unit RS Swasta tipe
C hal ini belum mampu untuk melayani penduduk Purbalingga sebanyak 1.003.246 jiwa hal
ini menunjukkan bahwa pembangunan Rumah Sakit sangat fisibel. Rumah Sakit Mentari
Korma Husada Purbalingga secara geografis dan demografis berbatasan langsung dengan
Banjarnegara. Oleh sebab itu maka PT Mentari Korma Husada bersama mitra nasional
maupun internasional (global) bersepakat membangun Rumah Sakit Umum “berkonsep
modern dan tradisional” dengan unggulan pelayanan umum, pelayanan traumatik
(Traumatic Center), pelayanan penyakit degeneratif, pelayanan kedokteran kerja dan
pelayanan kesehatan kerja, anti aging, serta pelayanan Kesehatan Tradisional terutama
pengobatan herbal.

Ditinjau dari faktor lokasi Rumah Sakit Mentari Korma Husada di Desa Tidu,
Kecamatan Bukateja, Kabupaten Purbalingga dipilih dengan pertimbangan lokasi yang
strategis, di sekitarnya belum ada Rumah Sakit, masyarakat sangat membutuhkan
pelayanan kesehatan, sesuai dengan kebijakan Pemerintah Kabupaten Purbalingga tentang
peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM) dan rencana tata kota, dekat dengan
Bandar Udara P. B. Jenderal Besar Soedirman, dan rencana exit tol Purbalingga.

Dengan keterbatasan sumber daya maka diperlukan kerja sama kemitraan dengan
para pihak nasional maupun internasional (global) dalam rangka pembangunan Rumah Sakit

1
Mentari Korma Husada di Purbalingga dan untuk selanjutnya direncanakan akan dibangun
juga RSU berikutnya di Kabupaten Blora, RSU di Kabupaten Batang, RSU di Kabupaten
Gunung Kidul, RSU di Kabupaten Banjarnegara, Jawa Tengah dengan pembangunan secara
bertahap dan berkesinambungan sesuai dengan jadwal pembangunan Rumah Sakit Mentari
Korma Husada Purbalingga.

II. AZAS, VISI, MISI, MOTTO, SPIRIT VALUE

1. AZAS
Pembangunan Rumah Sakit Umum Mentari Korma Husada berazaskan Pancasila dan
didasarkan pada nilai kemanusiaan, etika, profesionalitas, manfaat, keadilan,
persamaan hak, anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien,
mempunyai fungsi sosial serta kesetaraan dan saling menguntungkan, musyawarah
mufakat dengan tetap mengedepankan cara-cara yang professional dalam
menyelesaikan setiap permasalahan yang timbul.
2. VISI
RSU Mentari Korma Husada sebagai pusat pelayanan kesehatan “modern dan
tradisional” dengan pendekatan terhadap pasien atau customer whole person care
(fisik, mental/ kejiwaan, fikir, dan lingkungan/ sosial) yang mengutamakan pelayanan
berkualitas tinggi dan professional, peka dan peduli terhadap penderitaan sesamanya,
serta beriman kepada Tuhan YME.
3. MISI
a. Terwujudnya kesejahteraan masyarakat di bidang kesehatan khususnya di
lingkungan Rumah Sakit Mentari Korma Husada, masyarakat Purbalingga pada
umumnya dengan upaya kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
b. Terwujudnya Rumah Sakit Mentari Korma Husada sebagai jejaring pendidikan
kedokteran dan pendidikan ilmu-ilmu kesehatan.
c. Terwujudnya efek perbaikan ekonomi dengan adanya masyarakat yang sehat
berbanding lurus dengan tingginya produktivitas masyarakat.
d. Meningkatnya kerja sama dengan fungsi terkait.

2
4. MOTTO
“Kebugaran, Kesembuhan, dan Kepuasan Pasien Adalah Kebahagiaan Kita”
5. SPIRIT VALUE Budaya Kerja RSU Mentari Korma Husada
a. Bekerja dengan tulus dan ikhlas berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa.
b. Bekerja dibidang kedokteran dan kesehatan secara profesional dan etis.
c. Bekerja dengan prinsip challenge and quick response.
d. Imparsial/ tidak partisan (tidak berafiliasi terhadap politik dan ormas tertentu).
e. Mencurahkan pikiran, tenaga, biaya untuk peta jalan RSU Mentari Korma Husada
(MKH) modern dan tradisional yang prima.

III. KEGIATAN

1. Nama Proyek : Pembangunan RSU Mentari Korma Husada

2. Lokasi : JL. Raya PUK, Desa Tidu, Kec. Bukateja, Kab. Purbalingga, Prov. Jawa Tengah
3. Luas Lahan : Semula 4.138 m2 , dapat dikembangkan menjadi ± 3 Hektar.
4. Luas bangunan Rumah Sakit ± 9.810 m2 dengan 5 lantai jumlah tempat tidur 153.
5. Pelaksanaan kegiatan secara swakelola dan pembiayaan dengan sistem kerja sama
profit sharing dengan sistem syariah musyarakah, realisasinya penempatan dana
oleh mitra pada rekening giro BNI No. 555 558 0550 a.n. PT. Mentari Korma Husada
yang diterima secara efektif terhitung mulai tanggal (TMT) dapat dipergunakan
untuk pelaksanaan proyek Pembangunan Rumah Sakit Umum Mentari Korma
Husada Purbalingga Jawa Tengah.
6. Proyeksi Pendapatan Operasional (core bussines) Rumah Sakit
Pelayanan Rumah Sakit, Klinik Spesialis dan Umum, traumatic center, hemodialisa,
radiotherapy, brain spa, cathlab, anti aging, hiperbarik, stem cell, Laboratorim
Klinik, Instalasi Farmasi, Apotek, Penyembuhan Tradisional, pendidikan kedokteran
(jejaring/ wahana pendidikan kedokteran, pengabdian masyarakat dan penelitian
pengembangan), pendidikan kesehatan (nurse, bidan, dan kesehatan lingkungan)
serta ditambahkan pendapatan penunjang (supporting bussines) nantinya akan
dicantumkan ke dalam laporan laba rugi RSU pada saat dimulainya bisnis sektor
penunjang.

3
7. Rincian Proyeksi Pendapatan RSU tahun pertama operasional s.d. tahun ke 20 pada
tabel Proyeksi Pendapatan RSU Mentari Korma Husada Purbalingga – Jawa Tengah
(terlampir), apabila tidak tercapai akan dilakukan addendum.
8. Tabel Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pembangunan RSU

NO URAIAN PEKERJAAN NILAI SUBTOTAL

1 Biaya Infrastruktur Non Gedung RSU/ 63.887.356.280 63.887.356.280

Pematangan Lahan
2 Biaya Konstruksi Gedung RSU/ Bangunan 132.072.532.000 132.072.532.000
dan SIMRS - IT
3 Biaya Alat Non Kesehatan 16.215.512.000 16.215.512.000
4 Biaya Alat Kesehatan dan Ambulance 207.020.000.000 207.020.000.000
5 Biaya Konsultan 7.490.410.000 7.490.410.000
6 Biaya Manajemen Konstruksi 5.185.400.000 5.185.400.000
7 Biaya Recruitmen SDM 175.000.000 175.000.000
8 Biaya Modal Kerja (Biaya SDM) 13.010.790.000 13.010.790.000
9 Over Head Cost karena inflasi dan regulasi 45.000.000.000 45.000.000.000
GRAND TOTAL 490.057.000.280
DIBULATKAN MENJADI 490.000.000.000

4
 9. Tabel Rincian Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pembangunan RSU

No Keterangan Volume Unit Harga Jumlah

(Rupiah) (Rupiah)

a. Investasi Pematangan Lahan & Eksternal Working 58,079,414,800

1 Biaya Pematangan Lahan
2 Biaya Lanskap
3 Biaya Pemagaran
4 Biaya Urug
5 Biaya Saluran IPAL
6 Biaya Saluran AIR BERSIH (PAM)
7 Biaya Saluran PDAM
8 Biaya Taman
9 Biaya Danau
10 Biaya Jalan Lingkungan & Parkir
11 Biaya Penerangan Lingkungan RS
12 Pajak Pematangan Lahan & Ekternal Working 10 % 58,079,414,800 5,807,941,480
Sub Total Investasi Pematangan Lahan & Eksternal Working 63,887,356,280
b. Investasi Bangungan & SIM RS-IT
1 Biaya Pekerjaan Persiapan 1 LS 565,680,000 565,680,000
2 Biaya Pekerjaan Kontruksi
a Biaya Pekerjaan Pondasi 1LS -
b Biaya Pekerjaan Struktur 1LS -
c Biaya Pekerjaan Arsitektur 1LS -
d Biaya MEP
Elektrikal, Elektronika, Plumbing 1LS -
Pemadam Kebakaran 1LS -
VAC dan FAN 1LS -
STP 1LS -
LIFT & ESKALATOR 1LS -
SOLAR SEL 1LS -
e Pekerjaan GAS MEDIS 1LS -
f SIM RS & IT 1LS -
Sub Total Bangunan & SIM RS-IT 1LS 94,280,000,000 94,280,000,000
3 Masjid, Dormitory, Swalayan, Fitness Centre 1LS 20,000,000,000 20,000,000,000
4 Adjustment Pekerjaan Kontruksi 5% 114,845,680,000 5,742,284,000
5 Pajak Kontruksi Bangunan & SIM RS-IT 10 % 114,845,680,000 11,484,568,000
Sub Total Investasi Gedung dan Bangunan 132,072,532,000
c. Investasi Alat Kesehatan & Medis
1 Biaya Alat Kesehatan dan Medis 1LS 185,000,000,000 185,000,000,000
2 Ambulance 1LS 3,200,000,000 3,200,000,000
3 Pajak ALKES 10 % 188,200,000,000 18,820,000,000
Sub Total Investasi Alat Kesehatan & Medis 207,020,000,000
d. Investasi Alat Non Medis
1 Biaya Interior & Furniture 1LS 14,407,880,000 14,407,880,000
2 Adjustment Peralatan Non Medik lainnya 5% 12,050,880,000 602,544,000
3 Pajak Interior & Furniture 10 % 12,050,880,000 1,205,088,000
Sub Total Investasi Alat Non Medis 16,215,512,000

5
e. Investasi Biaya Konsultan
1 Konsultan Hukum 1LS 1,800,000,000 1,800,000,000
2 Konsultan Perencana 1LS 1,885,000,000 1,885,000,000
3 Konsultan Pengawas 1LS 2,828,400,000 2,828,400,000
4 Adjustment Biaya Konsultan Lainnya 5% 6,513,400,000 325,670,000
5 Pajak Biaya Konsultan 10 % 6,513,400,000 651,340,000
Sub Total Investasi Biaya Konsultan 7,490,410,000
f. Investasi Biaya Managemen Konstruksi
1 Biaya Managemen Kontruksi 1LS 4,714,000,000 4,714,000,000
2 Pajak Biaya MK 10 % 4,714,000,000 471,400,000
Sub Total Investasi Biaya Managemen Kontruksi 5,185,400,000
g. Investasi Biaya Rekruitmen Karyawan
1 Biaya Rekruitment 1LS 175,000,000 175,000,000
Sub Total Investasi Biaya Rekruitmen Karyawan 175,000,000
h. Investasi Biaya Lain-lain & Modal Kerja
1 Overhead Cost Antisipasi Inflasi & Regulasi 1LS 45,000,000,000 45,000,000,000
2 Modal Kerja (Biaya Tetap) 1LS 13,010,790,000 13,010,790,000
Sub Total Investasi Biaya Lain-lain & MK 58,010,790,000
TOTAL 490,057,000,280
Jumlah 153 TT Luas Gedung lk 9.810 m2
INVESTASI
Biaya konstruksi Rp. 10.500.000 /m2 s.d. TOTAL INVESTASI (Dibulatkan) 490,000,000,000
Rp. 13.500.000 /m2

6
 10. Tabel Estimasi Net Present Value (NPV)
Tahun Proceed DF Nilai
0 (490,000,000,000) 1.00000000 (490,000,000,000)
1 28,094,545,270 1 26,013,467,843
2 17,071,892,851 0.85733882 14,636,396,477
3 25,073,945,855 0.79383224 19,904,506,629
4 29,999,495,985 0.73502985 22,050,525,118
5 33,188,955,908 0.68058320 22,587,845,718
6 38,372,072,589 0.63016963 24,180,914,666
7 41,148,558,687 0.58349040 24,009,788,773
8 46,860,976,163 0.54026888 25,317,527,318
9 53,942,120,218 0.50024897 26,984,489,924
10 53,942,120,218 0.46319349 24,985,638,819
11 73,824,445,937 0.42888286 31,662,039,462
12 73,824,445,937 0.39711376 29,316,703,206
13 73,824,445,937 0.36769792 27,145,095,561
14 73,824,445,937 0.34046104 25,134,347,742
15 87,738,490,785 0.31524170 27,658,831,426
16 87,738,490,785 0.29189047 25,610,029,098
17 87,738,490,785 0.27026895 23,712,989,906
18 105,321,636,544 0.25024903 26,356,637,290
19 105,321,636,544 0.23171206 24,404,293,787
20 105,321,636,544 0.21454821 22,596,568,321
NPV > 0 4,268,637,085
Proyek dapat diterima

7
 11. Tabel Estimasi Proyeksi Sharing Profit

KERJASAMA PEMBANGUNAN RSU MENTARI KORMA HUSADA PURBALINGGA

PROFIT SHARING 60 % PENDANA DAN 40% OWNER GRACE PERIOD 30 BULAN TENOR 20 TAHUN

Profit Pendana Profit Owner

Operasional
Pendapatan Rupiah Angsuran Pokok* Pengembangan
Tahun Owner RSU 20%
Pendana 60% RSU 20%
0 (490,000,000,000) Grace Period Grace Period Grace Period Grace Period

1 28,094,545,270 16,856,727,162 6,742,690,865 2,247,563,622 2,247,563,622

2 17,071,892,851 10,243,135,711 4,097,254,284 1,365,751,428 1,365,751,428

3 25,073,945,855 15,044,367,513 6,017,747,005 2,005,915,668 2,005,915,668

4 29,999,495,985 17,999,697,591 7,199,879,036 2,399,959,679 2,399,959,679

5 33,188,955,908 19,913,373,545 7,965,349,418 2,655,116,473 2,655,116,473

6 38,372,072,589 23,023,243,553 9,209,297,421 3,069,765,807 3,069,765,807

7 41,148,558,687 24,689,135,212 9,875,654,085 3,291,884,695 3,291,884,695

8 46,860,976,163 28,116,585,698 11,246,634,279 3,748,878,093 3,748,878,093

9 53,942,120,218 32,365,272,131 12,946,108,852 4,315,369,617 4,315,369,617

10 53,942,120,218 32,365,272,131 12,946,108,852 4,315,369,617 4,315,369,617

11 73,824,445,937 44,294,667,562 17,717,867,025 5,905,955,675 5,905,955,675

12 73,824,445,937 44,294,667,562 17,717,867,025 5,905,955,675 5,905,955,675

13 73,824,445,937 44,294,667,562 17,717,867,025 5,905,955,675 5,905,955,675

14 73,824,445,937 44,294,667,562 17,717,867,025 5,905,955,675 5,905,955,675

15 87,738,490,785 52,643,094,471 21,057,237,789 7,019,079,263 7,019,079,263

16 87,738,490,785 52,643,094,471 21,057,237,789 7,019,079,263 7,019,079,263

17 87,738,490,785 52,643,094,471 21,057,237,789 7,019,079,263 7,019,079,263

18 105,321,636,544 63,192,981,926 25,277,192,771 8,425,730,924 8,425,730,924

19 105,321,636,544 63,192,981,926 25,277,192,771 8,425,730,924 8,425,730,924

20 105,321,636,544 63,192,981,926 25,277,192,771 8,425,730,924 8,425,730,924

Jumlah 745,303,709,688 298,121,483,875 99,373,827,958 99,373,827,958

8
Keterangan:
1 * Angsuran pokok = 60% dari pendapatan bersih
2 Profit = 40% dari pendapatan bersih
3 Profit pendana = selisih pendapatan bersih dikurangi angsuran pokok dikali 60%
4 Profit owner = selisih pendapatan bersih dikurangi angsuran pokok dikali 40%

5 Pendana modalnya kembali pada akhir perjanjian sebesar 1,043,425,193,563

9
 IV. PETA BIDANG LAHAN RENCANA PENGEMBANGAN

Keterangan : Tanah yang dimiliki oleh PT. Mentari Korma Husada sesuai dengan ijin
lokasi seluas 4.138 m2 sesuai dengan gambar peta bidang bangunan RSU Mentari Korma
Husada di atas.

10
 IX. SITE PLAN PADA IJIN LOKASI

X. PENUTUP

Demikian Proposal (Executive Summary) Rencana Pembangunan Rumah Sakit

Mentari Korma Husada di Purbalingga, besar harapan kami dapat terjalin kerja sama dengan
para pihak terkait untuk terealisasinya pembangunan Rumah Sakit Mentari Korma Husada
Purbalingga. Atas kerja sama yang baik sebelumnya disampaikan terima kasih.

11
 LEGALITAS PERIJINAN
PEMBANGUNAN
RSU MENTARI KORMA HUSADA

Nama Perusahaan : PT. Mentari Korma Husada

Alamat Perusahaan : Perumahan Grand Safira City Blok J No. 9 RT
02 RW 13 Kelurahan Arcawinangun, Kecamatan
Purwokerto Timur Kabupaten Banyumas, Provinsi
Jawa Tengah
Nama Proyek : RSU Mentari Korma Husada
Alamat Proyek : JL. Raya Poros Utama Kecamatan (PUK) – Jl.
Raya Provinsi Desa Tidu Kec. Bukateja. Kab.
Purbalingga. Provinsi Jawa Tengah
Telp./ HP. : 083891371001
Email : pt.mentarikormahusada.01@gmail.com
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220105702519
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada:

Nama Perusahaan : PT MENTARI KORMA HUSADA

Alamat Kantor/Korespondensi : Jalan Linggamas , Kel. Petir, Kec. Kalibagor, Kab. Banyumas,
Prov. Jawa Tengah
NPWP : 93.478.955.3-521.000
Nomor Telepon : 085801148191
Nomor Fax : -
Email : pt.mentarikormahusada.01@gmail.com
Kode dan Nama KBLI : 86103 - AKTIVITAS RUMAH SAKIT SWASTA
Status Penanaman Modal : PMDN

1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan.

3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.

4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

5. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 21 Juli 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan
dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 21 Juli 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LINGKUNGAN

Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama Menteri,
Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Lingkungan
yang belum memenuhi komitmen kepada:

Nama Usaha : PT MENTARI KORMA HUSADA

Nomor Induk Berusaha : 0220105702519
Penanggung Jawab Proyek : dr. RAHMAT BASUKI, MH.
Lokasi Yang Dimohon
a. Alamat : Jl. Raya PUK
b. Desa/Kelurahan : Tidu
c. Kecamatan : Bukateja
d. Kabupaten/Kota : Kab. Purbalingga
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. Luas Lahan : 4048 M²
Kode/Nama KBLI : 86103 / AKTIVITAS RUMAH SAKIT SWASTA

Izin Lingkungan ini harus ditindaklanjuti dengan pemenuhan komitmen sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 21 Juli 2020

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 09 Februari 2021

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LOKASI
Lembaga OSS Berdasarkan ketentuan Pasal 19 dan Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama menteri, pimpinan
lembaga, gubernur, atau bupati/wali kota menerbitkan Izin Lokasi kepada:

Nama Usaha : PT MENTARI KORMA HUSADA

Nomor Induk Berusaha : 0220105702519

Lokasi Yang Disetujui

a. Alamat : Jl. Raya PUK

b. Desa/Kelurahan : Tidu

c. Kecamatan : Bukateja

d. Kabupaten/Kota : Kab. Purbalingga

e. Provinsi : Jawa Tengah

f. Luas Lahan : 4048 M²

g. Rencana Kegiatan : AKTIVITAS RUMAH SAKIT SWASTA

h. Koordinat Geografis : -7.445902,109.411054

Berdasarkan Pasal 33 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018, Izin Lokasi telah berlaku efektif secara
otomatis.

Ketentuan :

1. Izin Lokasi diberikan untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal penerbitan Izin Lokasi berlaku efektif;
2. Pelaku usaha wajib menyampaikan Peta Izin Lokasi yang menunjukkan letak, luas dan bentuk bidang rencana lokasi kegiatan usaha yang
dimohon kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dan Kantor Pertanahan setempat;
3. Pelaku Usaha dapat melakukan kegiatan perolehan tanah sesuai dengan lokasi yang ditunjuk dalam Peta Izin Lokasi;
4. Dalam hal akan menggunakan atau memanfaatkan tanah yang telah diperoleh sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Pelaku Usaha wajib
memenuhi ketentuan dan syarat penggunaan dan pemanfaatan tanah sesuai dengan arahan rencana tata ruang;
5. Pemegang Izin Lokasi wajib melaporkan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Kantor Pertanahan setempat mengenai perolehan tanah
yang sudah dilaksanakan berdasarkan Izin Lokasi dan pelaksanaan penggunaan dan pemanfaatan tanah tersebut;
6. Pemegang Izin Lokasi wajib mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
7. Lembaga OSS dapat membatalkan Izin Lokasi atas usulan Pemerintah Daerah dan Kantor Pertanahan;
8. Izin Lokasi ini bukan merupakan pemberian hak atas tanah dan diberikan untuk mengurus perizinan selanjutnya pada instansi yang
berwenang.
9. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 21 Juli 2020 Oleh : Bupati Kab. Purbalingga

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 09 Februari 2021

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Izin Operasional/Komersial

Berdasarkan ketentuan Pasal 39 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama Menteri, Pimpinan
Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Komersial/Operasional
yang belum memenuhi komitmen kepada :

Nama Usaha : PT MENTARI KORMA HUSADA

Nomor Induk Berusaha : 0220105702519
Alamat Perusahaan : Jalan Linggamas
Lokasi Usaha
a. Alamat : Jl. Raya PUK
b. Desa/Kelurahan : Tidu
c. Kecamatan : Bukateja
d. Kabupaten/Kota : Kab. Purbalingga
e. Provinsi : Jawa Tengah

Komitmen izin komersial atau operasional yang harus diperoleh oleh pelaku usaha adalah

1. Izin Operasional Rumah Sakit

2. Izin Operasional Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3)
untuk Penghasil
3. Izin Pembuangan Air Limbah

Pelaku Usaha dapat melakukan kegiatan komersial atau operasional setelah pelaku usaha
menyelesaikan komitmen sebagaimana dimaksud sesuai peraturan perundang-undangan.

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 21 Juli 2020

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 21 Juli 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Izin Mendirikan Rumah Sakit)

Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha
Izin Mendirikan Rumah Sakit kepada:

Nama Usaha : PT MENTARI KORMA HUSADA

Nomor Induk Berusaha : 0220105702519
Alamat Kantor / : Jalan Linggamas , Kel. Petir, Kec. Kalibagor, Kab. Banyumas,
Korespondensi Prov. Jawa Tengah
Kode KBLI : 86103
Nama KBLI : AKTIVITAS RUMAH SAKIT SWASTA
Nomor Proyek : 202007-2111-4209-3686-701
Lokasi Usaha : Jl. Raya PUK, Kel. Tidu, Kec. Bukateja, Kab. Purbalingga,
Prov. Jawa Tengah

1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang-

undangan.

2. Pelaku usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana
tercantum pada Pasal 38 ayat (1) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018.

3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersial/operasional jika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersial/operasional.

4. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tanggal Terbit Izin Usaha : 21 Juli 2020

Dicetak tanggal : 21 Juli 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN
LOKASI USAHA/BIDANG USAHA YANG BELUM MEMENUHI KOMITMEN

Izin Usaha atas nama Izin Mendirikan Rumah Sakit dengan NIB 0220105702519 yang telah
diterbitkan melalui sistem OSS dengan rincian sebagai berikut:

1. a.Lokasi Proyek
1. Alamat : Jl. Raya PUK
2. Provinsi : Jawa Tengah
3. Kabupaten/Kota : Kab. Purbalingga
4. Kecamatan : Bukateja
5. Kelurahan : Tidu
b.Kode/Nama KBLI : 86103/AKTIVITAS RUMAH SAKIT
SWASTA
c.Kapasitas Produksi : 1. Jasa Perumah Sakitan, 50040.00, Tempat
Tidur

d.Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki: 50 orang Perempuan: 70 orang

e.NPWP Cabang : -
f.Status Izin Usaha : Belum memenuhi komitmen
g.Tanggal Pengajuan : 21 Juli 2020

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam
dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 21 Juli 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 KOMANDo OPERASI TNI ANGKATAN UDARAI
PANGKALAN TNI AU JENDERAL BESAR SOEDIRMAN Purbalingga, 2 Agustus 2020

Nomor B/ 3S1-10/07/3/Lanud Jbs

Klasifikasi Biasa
Lampiran
Perihal Rekomendasi Ketinggian Bangunan Kepada
Yth. Direktur Utama
PT. Mentari Korma Husada
JI. Linggamas TR 002 RW 001
Desa Petir
Kec. Kalibagor
Kab. Banyumas

di

Banyumas

1. Menanggapi surat dari Direktur Utama PT. Mentari Korma Husada Nomor 009/PT
KMH/VII2020 tentang Permohonan Rekomendasi KKOP, setelah diadakan
dan peninjauan
penelitian oleh tim terkait maka didapatkan data sebagai berikut:
Rencana lokasi bangunan Rumah Sakit berada di Desa Tidu Rt. 006 Rw.
Kecamatan Bukateja Kabupaten 002,
Purbalingga Jawa Tengah, dengan data:
a. Koordinat 07, 26', 46.2" S
109, 24', 39.8" E
b. Elevasi 52 meter diatas permukaan laut.

C. Jarak dari ambang runway 10 Lanud Jenderal Besar Soedirman

1,53 km arah 007° magnetik. sejauh

d. Bangunan setinggi 30 meter dari permukaan tanah.

2. Dasar yang digunakan untuk menganalisa persyaratan

rekomendasi ketinggian
bangunan Rumah Sakit pada daerah penerbangan, sebagai berikut:

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2009 tentang

Penerbangan.
. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2001
Kebandarudaraan. tentang

C. Peraturan Internasional Civil Aviation Organization (ICAO) Annex 14

Aerodrome volume I dan Airport Service Manual Part 6 Control Obstacle. Doc 9137-
AN/809
 d. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 48 Tahun 2002 tentang
Penyelenggaraan Bandar Udara Umum.

e. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 89 Tahun 1993 tentang Tata

Cara Tetap Pelaksanaan Hubungan Kerja Kanwil Departemen Perhubungan y.o
KM 13 tahun 1996.

f. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor Kep/32/V/1988,

tentang Pedoman Pemberian Tanda, Pemasangan Lampu dan Pemberian
Rekomendasi.

Surat Keputusan Kepala Staf TNI AU Nomor Skep/427/XI/2006 tanggal 24

Nopember 2006, Petunjuk Teknis TNI AU tentang Ketentuan KKOP di Pangkalan
TNI Angkatan Udara dan Sekitarnya.
h Prosedur Tetap Pangkalan TNI AU Jenderal Besar Soedirman nomor
Protap: 130/X/ 2016 tanggal 1 Oktober 2016 tentang Kawasan Keselamatan
Operasi Penerbangan
skala 1:25.000 lembar 1308 - 622
i. Peta Rupa Bumi Digital Indonesia,
edisi: - 2001.

Hasil Pengukuran dengan peralatan GPS.

3 Persyaratan tambahan untuk mendirikan bangunan, sebagai berikut

a. Untuk mendirikan, mengubah atau melestarikan bangunan, serta menanam

atau memelihara pepohonan didalam Kawasan Operasi Penerbangan tidak boleh
melebihi batas ketinggian Kawasan keselamatan Operasi Penerbangan. (Pasal 208
Undang-undang Nomor 1 tahun 2009 tentang Penerbangan).

Pendirian bangunan yang berada di kontrol area wilayah udara Lanud

b.
Jenderal Besar Soedirman harus berkoordinasi dengan Komandan Pangkalan TNI
AU Jenderal Besar Soediman selaku penanggung jawab atas keselamatan
penerbangan di kontrol area wilayah udara Lanud Jenderal Besar Soediman.

Bangunan Rumah Sakit tersebut harus diberi tanda-tanda yang jelas yaitu
C.
pada bangunan
sudut dicat warna merah dan putih serta dalam kondisi gelap pada
ujungnya dinyalakan lampu benwarna merah tidak berkedip.
diwaktu yang akan
d. Guna mengantisipasi kegiatan operasi penerbangan
diadakan pembaharuan setiap 3 (tiga)
datang, mohon surat rekomendasi ini perlu 2020 s/d 20
tahun sekali yang terhitung tanggal 21 Agustus Agustus 2023.
setelah masa berlaku
e. Bilamana tidak diadakan perpanjangan/pembaharuan
habis maka Surat Rekomendasi KKOP dinyatakan tidak berlaku lagi.
 e66ujeqnd 'qey dSLdWda ejeday 7
0 S 8 7 S 3 9 ,

e6Bujeqund qey ojujwoyuig ejedey

G6Z9ZS dHN gud jeyo VI ONEC00A uesnqual
WdWauheN
YONewON
ueuipeoS Jesag1ejapuar RQUP |UepNEd
BÁUgseu Buewe6eqes ueyeunôip ynmun uep junpyewp uoyou ueywaa 9
!eqwey nefugip ueye
U 1ens eyeu 'uenyuejey ueyeqnuad ekuepe eues evepn epueg ue6ueqwa6ued ipeia
Eg Uep uleins ueenqued wejep uenjayey 1edep1) uey uejpnway ejey eqedy
unôueqip ynun inniaÁuau jedep wey 'uoyouu
eJepnes Bueí w oe 166uiges UYeS yeuny ueun6ueq uei66ugay Isepuewoyej ueuoyouiad
eyeu 'ueuuipeos Jesag jelepuer pnuej yeAejIm ip uebueqiaued isejedo uejewejesay
SIuya ueyyesepje8 nej ueeynuied sejeip JeJAu zs IsEAeja Uep paubew .200 yeJe
u ES'L yeJel oL ÁeMuNI Uep 'ueipeos Jesea jeepuar pnuej dOMY wejea jejuosuoH
ueeynuad ueseMeY eped epeiaq UPS yewny ueunõueq Sexoj eueouad
nuag .ebeqes
epesnH uIoy Eue ld Nes yeuny ueun6ueg uej66upey Isepueuoyei eyeu
'nyeueq BueA ueJnjejed jensas es!jeuebuaw uep leybuaw "uelejedweu yejejas
ANeS yewny
ueun6ueq |wed qemel 6un66ue) ipe[ueu uebuequeued .seJedo euepip 6ue
ueônjey ynseule) Ipejej Bueí oy!sa ejeões eyeu 'uebueqieued iseJado wejep
ueeyejeoay BÁUIpelia) ueyjeqIyebuau uep ujej isQunj eAUepe uebuep eUOS '[uI eins
weep wnueola 6ueí jenses yep Buek uejß6ugay ueyeqweued e|Iqedy
JeMBsad uebueqiaued iselado
mens yejo uexeqyeip 6uek yeS yeuny ueunõueq ueyesniey Ipela] ejiq undedeis
epedey nzunuau yep! euas yeS yeuny ueunõueq yIIIed qeMel 6un66ue
peluaw ue166ugay .Seje]su! uep yeS yeuny ueunßueqwed yejo uexeqIyeip
6ue ueeyejeoey uequoy Bnu nueð ni ynun "ueyeuen juwey JeBues uebuequauad
ueewejasey ujweluaw wejep eyesnõuadjeyejeASeI eLas ueJed ueyIwap unweN
6unynpueuw nim ueuuipeos Jeseg jejapuar nV INL uejeybued 'jeyejefseu
ueeeyelesey uejeybujued eyöuej wejep uennuaq BueA ueunduegq denas 6
UJej ueunbueq
UeyuIpuew ueyuajoquedip yepn 'pnsyBuIp YNBS yeuny ueunôueq jenoey
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
TO DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan Let. Kol. Isdiman No. 117 Telp/ Fax. 0281-891065 Purbalingga 53316

KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

NOMOR : 660.1/026/R-XI/2020

TENTANG

REKOMENDASI UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL)-

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL)
KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT UMUM (RSU) MENTARI KORMA HUSADA
DESA TIDU RT 03 RW 01, KECAMATAN BUKATEJA, KÁBUPATEN PURBALINGGA

Menimbang 1 Bahwa berdasarkan Surat Permohonan Sdr. Dr. Rahmat Basuki, Direktur
Utama PT. Mentari Korma Husada perihal Permohonan Persetujuan
Rekomendasi UKL-UPL Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Umum (RSUU)
Mentari Korma Husada Purbalingga;
2 Bahwa berdasar surat pemohonan dan hasil pemeriksaan UKL-UPL oleh
Tim Teknis Pemeriksa UKL-UPL yang telah dilaksanakan pada tanggal 21
September 2020 untuk Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Umum (RSU)
Mentari Korma Husada Purbalingga tersebut secara teknis dapat disetujui
maka kepada pemohon yang bersangkutan dapat diberikan Persetujuan
Rekomendasi UKL-UPL;
Bahwa kewenangan penetapan persetujuan rekomendasi UKL-UPL
dilakukan oleh kepala instansi lingkungan hidup daerah kabupaten/kota,
untuk usaha dan/atau kegiatan wajib UKL-UPL yang merupakan
kewenangan bupatiwali kota
Mengingat Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi
Jawa Tengah (Himpunan Peraturan Negara Tahun 1950 Halaman 86-92);
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Pelindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5059);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang No 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679):
4 Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5285);
5 Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887)
6 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 90);
7 Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 12 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Purbalingga,
Provinsi Jawa Tengah (Nomor Register Peraturan Daerah Kabupaten
Purbalingga Provinsi Jawa (12/2016), Tambahan Lembaran Daerah
Tengah
Kabupaten Purbalingga Nomor 30);
8 Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 22 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 02 Tahun
2014 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup:
 Ketentuan Pasal 31 Peraturan menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
Memperhatikan
P.26/MENLHK/SETJENIKUM.1/7/2018 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penilaian serta Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup dalam Pelaksanaan
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik, bahwa Pelaku
Usaha yang wajib memiliki UKL-UPL wajib memenuhi Komitmen Izin
Lingkungan yang telah diterbitkan oleh Lembaga OSS dengan melengkapi UKL-
UPL
MEMUTUSKAN

Meneta an KEPUTUSAN EP A DINAS LINGKUNGAN HIDUUP KABUPATEN

PURBALINGGA TENTANG REKOMENDASI UKL-UPL KEGIATAN
PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT UMUM (RSU) MENTARI KORMA HUSADA
PURBALINGGA PT. MENTARI KORMA HUSADA
KESATU :Memberikan Rekomendasi UKL-UPL kepada:
1 Nama Pemrakarsa :PT. Mentari Korma Husada
2 Jenis usaha Pembangunan Rumah Sakit Umum (RSU)
Mentari Korma Husada Purbalingga
3 Penanggungjawab dr. Rahmat Basuki
4 Jabatan Direktur Utama
5 Alamat Pemrakarsa Jalan Grilya Barat RT 02 RW 02, Kelurahan
Tanjung, Kecamatan Purwokerto, Kabupaten
Purbalingga
6 Alamat Kantor Pusat Jalan Bojong-Tidu, Desa Tidu RT 03 RW 01,
Kecamatan Bukateja, Kabupaten Purbalingga

7 Skala/ Besaran
Usaha dan/ atau
Kegiatan
a. Titik Koordinat :07026 45" 16"LS
1090 24' 38'99" BT
b. Luasan Lahan : 4.040 m
KEDUA Ruang lingkup kegiatan dalam Rekomendasi UKL-UPL ini mencakup
keseluruhan kegiatan sebagaimana tercakup dalam Formulir Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL)-Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
(UPL) Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Umum (RSU) Mentari Korma
Husada Purbalingga
KETIGA PT. MENTARI KORMA HUSADA dalam melaksanakan kegiatannya harus
memenuhi Kewajiban melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak yang
terjadi sebagaimana tercantum dalam Formulir Upaya Pengelolaan Lingkungan
Hidup (UKL) - Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) Kegiatan
Pembangunan Rumah Sakit Umum (RSU) Mentari Korma Husada Purbalingga
KEEMPAT Selain kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KETIGA,
penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan wajib melakukan pengelolaan
dampak dengan pendekatan sosial ekonomi dan institusi meliputi:
Pendekatan Sosial Ekonomi
a. melaksanakan sosialisasi rencana kegiatan, serta membangun
mekanisme pengaduan, komunikasi, dan dialog berkala dengan
warga masyarakat, dengan melibatkan pemerintah desa dan
kecamatan terkait;
b. memberikan penjelasan kepada masyarakat serta meminimalisir
dampak yang timbul sebagai akibat adanya Pembangunan Rumah
Sakit Umum (RSU) Mentari Korma Husada Purbalingga di Kabupaten
Purbalingga;
2 Pendekatan Institusi:
a. meningkatkan peran pemerintah desa dan kecamatan
setempat dalam pelaksanaan sosialisasi kegiatan dan dialog
kepada masyarakat di sekitar lokasi kegiatan
b. meningkatkan koordinasi dan kerjasama dengan instansi terkait
sampai tingkat desa, untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan
hidup
 KELIMA PT. MENTARI KORMA HUSADA wajib mengajukan permohonan perubahan
UKL-UPL apabila usaha dan/atau kegiatan direncanakan untuk dilakukan

perubahan meliputi :
1. Perubahan kepemilikan usaha dan/atau kegiatan;
2. Perubahan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup;
3. Perubahan yang berpengaruh terhadap lingkungan hidup yang memenuhi
kriteria:
a. Perubahan dalam penggunaan alat-alat yang berpengaruh terhadap
lingkungan hidup;
b. Perubahan spesifik teknis yang mempengaruhi lingkungan:
c. Perubahan kapasitas Produksi dan Perubahan Luasan Lahan
d. Perubahan sarana usaha dan/atau kegiatan;
e. Perluasan lahan dan bangunan usaha dan/atau kegiatan
f. Perubahan waktu atau durasi operasi usaha dan/ atau kegiatan;
g. Usaha dan/atau kegiatan di dalam kawasan yang belum tercakup dalam
izin lingkungan
h. Terjadinya perubahan kebijakan pemerintah yang ditujukan dalam
angka peningkatan perlindungan
dan/atau
dan pengelolaan lingkungan hidup:
i. Terjadi perubahan lingkungan hidup yang sangat mendasar akibat
peristiwa alam atau karena akibat lain, sebelum dan pada waktu usaha
dan/atau kegiatan yang bersangkutan dilaksanakan;
4. Terdapat perubahan dampak dan/atau resiko terhadap lingkungan hidup
berdasarkan hasil kajian analisis risiko lingkungan hidup dan/atau audt
lingkungan hidup yang diwajibkan; dan/atau
5. Tidak dilaksanakan rencana usaha dan/atau kegiatan dalam jangka waktu 3
(tiga) tahun sejak diterbitkannya UKL-UPL.
6. Perubahan Usaha dan/ atau Kegiatan lainnya yang tidak berpengaruh
terhadap lingkungan hidup.
KEENAM PT. MENTARI KORMA HUSADA wajib membuat dan menyampaikan laporan
pelaksanaan persyaratan dan kewajiban sebagaimana diktum KETIGA dan
diktum KEEMPAT setiap 6 (enam) bulan sejak Keputusan ini ditetapkan kepada:
Bupati Purbalingga up. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
Purbalingga.
KETUJUH :Apabiladalam pelaksanaan usaha dan/atau kegiatan timbul dampak lingkungan
hidup di luar darn dampak yang dikelola, penanggungjawab usaha dan/atau
kegiatan wajib menyelesaikan dan melaporkan kepada instansi terkait.
KEDELAPAN Rekomendasi persetujuan UKL-UPL ini berlaku selama usaha dan/atau kegiatan
berlangsung sepanjang tidak ada perubahan atas usaha dan/atau kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam diktum KELIMA.
KESEMBILAN :Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Purbalingga
Pada Tanggal 10 Desember 2020

A.n. BUPATI PURBALINGGA

KEPALA-DANAS LINGKUNGAN HIDUP
KABOPATEN PURBALINGGA

DLH
PRIYO SATMOKO.SH.MH
Pembina Utama Muda
NIP 19690429 199603 1 003

SALINAN: Keputusan ini disampaikan kepada Yth.

1. Bupati Purbalingga;
2. Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Propinsi Jawa Tengah;
3. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Purbalingga
4. Direktur Utama PT. Mentari Korma Husada.
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
JI. Letkol Isdiman No. 117 Telp. (0281) 891065 Purbalingga 53316

BERITA ACARA
RAPAT TIM TEKNIS PEMERIKSA FORMULIR UKL-UPL
KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT UMUM PENDIDIKAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UMP
DESA TIDU, KECAMATAN BUKATEJA, KABUPATEN PURBALINGGA
Nomor : 660.1/BAP. UKL-UPL/018/2020

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan September tahun Dua ribu dua
puluh (21-09-2020), bertempat di Ruang Rapat Bralink Grand Hotel telah dilaksanakan
pemeriksaan UKL-UPL oleh Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Purbalingga bersama
dengan instansi-instansi teekait terhadap usaha dan/atau kegiatan sebagai berikut:

Nama Usaha dan/atau Kegiatan Rumah Sakit Umum Mentari Korma Husada
Purbalingga
Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan :JI. Bajong-Tidu, Desa Tidu, Kecamatan
Bukateja,
Kabupaten Purbalingga
Pemrakarsa Usaha dan/atau Kegiatan : PT. Mentari Koma Husada
Penanggungjawab dr. Rahmat Basuki
Jabatan Penanggungiawab Usaha :DirekturUtama
dan/atau Kegiatan
Sekala Usaha dan/ Kegiatan
-Luasan lahan 4.040 m2
Luasan Bangunan 9311 m
Dengan berpedoman pada Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintergrasi Secara Elektronik, Peraturan Mentri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor
P.26/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 tentang Pedoman Penyusunan dan Penilaian
serta Pemerikasaan Dokumen Lingkungan Hidup dalam Pelaksanaan Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan peraturan perundang-undangan
lain yang berlaku..

Adapun hasil pemeriksaan UKL-UPL kegiatan tersebut adalah sebagai berikut

1. Pengajuan permohonan Izin Lingkungan dan pemeriksaan UKL-UPL telah

memenuhi persyaratan berdasarkan pemeriksaan kelengkapan administrasi
sesuai dengan Pgeraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia Nomor P.26/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 tentang Pedoman
Penyusunan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara elektronik;

2. Pemrakarsa telah menyanggupi pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup

sebagaimana tercantum di dalam dokumen UKI-UPL dimaksud:
N
Bueny ueejeuad uep unun uee[iayed seua eqeday "esueqand uajednqey
eliay eeua1 seuia ejeday "t3u1jequng uaednqey ueeyasoy seuia ejeday
E33ujpqund uyednquy nud nes npediaj ueuzued uep 1epon ueuweueuad
seuIg ejeday eBujBqund uNpdnqey dnp!H uESunyun seuia ejedoy '6
Juonyo1a ee3as ISEJß»nuua| eyesnuag ueuizuad ueueÁejpd
ueeusyed uejep dnp!H uEaunysur usunyog ueesyuuad eus uejeuad
uep ueunsníusd ueuopod Buenun 8i107L/IWO/NaTLIS/NH1NIN9T'd
JOwON eisauopuj gnda ueuejnse uep dnp!H
ueßunyu!1 uuaN ueneJad quonyII BBDaS ISEJIJULIL ByesnaN
ueuIzd ueueÁejad Sueua 8107 unue| +7 JouoN YeuLJouad uenjRIOd
uenjuojy wejep unueoin Sueí ueyeqnuad euNuy ueuap 1ensas esuuejei3oy
neje/uep eyesn eueuaI see ueyeqnuad peion ei1qede ueßunyauri uz|
ueypqniad ueuoyouad uEyníeauau qufem uee3oy nee/uep eyesn eSJEyeaud '8
ueSunyuj uzi uexuqun!p je3ue
yelas aunyyin e y s uejnq (ureus) 9 deyas 1eyun J01yps Isuejsu - ISueIsuj uep
Dedng epedoy 1dn-1N wejep unjueiua) Sues dnpiy ueßunyõuj uenejueuuad
uep ueejoj3uad ueeuesypjad ueyuodejau 9!le uvjei3»y ESJEYPJd L
anqasuan uenei3>y uep ueßunyâu1 yeduwep
ueneueusd uep ueejojoauad seje eZuYnu>das qemelBunaueuoq uep 1dN-T3n
uejep qmyeuun aueK uenqujsy ynunjas ueynyejow q!fem uejei3oy esJeyeJuad 9
nyeuoq Bueí uesuepun
- ueuepunad eped ueuopadiaq dej ueðuap ueje18oy ueyuejefusu uejep
ueei3oy esJeyeJuad 18eq uenoe !pefusu uep 1u eJeoy eUg uep ueyyesidi»1
yep Sue uejaeq ueypdniou nfnjasip yejoi JueA 1d0-1>N uaunyoa 's
"ueinq (weus) 9 deys Tdn-1XN uni ueiodej uenjujOy uEyeuesyejoN 'y
8107/L/I NN/NITLS/HINAW/9Td 1ouoN UeUPInYPy
uep dnpiH uesunysu!1 uo]uaW ueinjead uep sioT unyej 6t J0uoN
edng uenesad uEyuesepJaq dnp!H ueðunyuj uounyoa ueunsníusd
uenuajoy ueyneyuaduau ynjun Tdn-1n Jnwoj ueunsníusd "3»
ueeyosay uEueÁEIPd Seyisej uep EH
yeq ueejojoau2d suyoI uejeEÁSId Uep ee) eieL 3uejuai sioz unyei
95 owoN ueyeyasay 1J21uoN ueinje1od uep unoeiag uep eÁeyeq1og ueyeg
yequ uerjojsaud Suejua t107 unyei 10I owoN Yeuuound ueanerod
uenuoy !ensos ga yequy ueueduKuod uep ueejojo3uad ueyeursyejoN pp
ueyej ueseqoquad ijENIo) UeNEJueuad uep ueejojaðud yujeu sejalsadusn
TVdl !p yequ| ueejoj19õuad aus1ueyou yiequaduan q9
1d0-TXn ueunsnÁud vyijeusIs pIequaduan ee
ESen!p Bueí ueyej ueeunaauad ejep sejoliaduon z
 NI83W 3d
E
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
 FACADE
PEMBANGUNAN
RSU MENTARI KORMA HUSADA

Nama Perusahaan : PT. Mentari Korma Husada

Alamat Perusahaan : Perumahan Grand Safira City Blok J No. 9 RT
02 RW 13 Kelurahan Arcawinangun, Kecamatan
Purwokerto Timur Kabupaten Banyumas, Provinsi
Jawa Tengah
Nama Proyek : RSU Mentari Korma Husada
Alamat Proyek : JL. Raya Poros Utama Kecamatan (PUK) – Jl.
Raya Provinsi Desa Tidu Kec. Bukateja. Kab.
Purbalingga. Provinsi Jawa Tengah
Telp./ HP. : 083891371001
Email : pt.mentarikormahusada.01@gmail.com
Gambar 1. Façade Tampak Depan (Timur)
Gambar 2. Façade Tampak Samping (Utara)
Gambar 3. Façade Tampak Samping (Selatan)
Gambar 4. Façade Tampak Belakang (Barat)
Gambar 5. Façade Tampak Belakang (Barat) Dengan Landscape Foodcourt Dan Danau