Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABI\RU

KECAMATAN PULAU LAUT UTARA


KELURAHAN KOTABARU TEI\lGAH
Alamat: Jl. Pattimura No.13 KP. 72113 Telp.051822818
Email : www.kotabarutengah@yahoo.co. id

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor ' 130.4/ o1 lKf 10O3l 12017
I

Yang bertandatangan di bawah ini Lurah Kotabaru Tengah l(ecamatan Pulau


Laut Utara Kabupaten Kctaba ru.l,,4enera ngkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama r NLlR AlNl SYAHRAN (Bertindak atas Nama Kantor DPC


Gerindra Kabupaten Kotabaru)
Tempat,Tgl Lahir Kotabaru,25 Februari 1 968
Jenis Kelamin Laki - Laki
Status Kawin
Agarma lslam
Kewarganegaraan lndcnesia
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Jl. Hidayah RT. 013 RW.00 Desa Semayap Kecamatan
Pulau [-aut Utara Kab. Kotabaru

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Kantor DPC GERINDRA Kabupaten Kotabaru


Memiliki Kantor tetap dan dengan rincian:
1. Luas tanah dan bangunan : Luas tanah 250 m2
Luas bangunan 200 m2
Status kepemilikan : Sewa
3. Keadaan bangunan : Semr permanen
4 Alamat : Jl. Sukmaraga RT. 07 RW.02 No. 104
Kelurahan Kotabaru Tengah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

i iCLi0f': : 0L

Kotabaru, 03 Februari
l. .,r \"__\r-i

KEL

Anda mungkin juga menyukai