PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN JAMBON
DESA KREBET
Jl. Joko Tingkir no. 17 Telp. ......... Kode Pos. 63456
K R E B E T
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
470/345/405.30.9.6/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JEMIRAN
Jabatan : Kepala Desa Krebet

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa ahli waris yang sah dari almarhum “TOREJO SITO” yang
meninggal dunia pada hari Senin tanggal 30 – 06 – 1998 yang berdasarkan surat keterangan kematian nomor 472.3/
344/405.32.9.7/2018 tanggal 30 Juni 1998 adalah sebagai berikut :

1) Nama : LAMI (anak kandung dari almarhum “TOREJO SITO” ).

Sesuai kartu keluarga nomor : 3502207006480039
Alamat : Dukuh Gupak Warak RT 04 / RW 05 Desa Krebet Kec. Jambon Kabupaten Ponorogo

2) Nama : MITUN (anak kandung dari almarhum “TOREJO SITO” ).

Sesuai kartu keluarga nomor : 3502205011500001
Alamat : Dukuh Gupak Warak RT 04 / RW 05 Desa Krebet Kec. Jambon Kabupaten Ponorogo

3) Nama : WARIS (anak kandung dari almarhum “TOREJO SITO” ).

Sesuai kartu keluarga nomor : 3502203006600090
Alamat : Dukuh Gupak Warak RT 04 / RW 05 Desa Krebet Kec. Jambon Kabupaten Ponorogo

4) Nama : TOHERAH (anak kandung dari almarhum “TOREJO SITO” ).

Sesuai kartu keluarga nomor : 3502207006520118
Alamat : Dukuh Gupak Warak RT 04 / RW 05 Desa Krebet Kec. Jambon Kabupaten Ponorogo

5) Nama : MARIAH/SENIK (anak kandung dari almarhum “TOREJO SITO” ).

Sesuai kartu keluarga nomor : 3502206105710001
Alamat : Dukuh Gupak Warak RT 04 / RW 05 Desa Krebet Kec. Jambon Kabupaten Ponorogo

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada tekanan / paksaan dari pihak lain,
apabila Surat Keterangan Ahli Waris ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai hokum yang berlaku.

Ponorogo tgl. 30 – 04- 2018

Yang menyatakan
(Ahli Waris )

1 LAMI : {……………..………} 4 TOHERAH : {……………..………}

{……………..………} {……………..………}
2 MITUN 5 MARIAH/SENIK
{……………..………} {……………..………}
3 WARIS
1

Saksi – saksi
1. SUROTO - MODIN DESA
{……………..………}

2. KATENI – KASUN GUPAK WARAK {……………..………}

Ponorogo Tgl. 30 - 04 - 2018

Mengetahui dan membenarkan
Kepala Desa Krebet

JEMIRAN